国家医保局鼓励的“特例单议”，医院为何不愿申报？

“医疗机构的主要责任是治病救人，是提高医疗质量，医院管理者不应该只关注盈亏，更不能让医生背盈亏。”

来源 | “健康界”微信公众号

作者 | 郭玮

国家医疗保障局副局长李滔在9月10日举行的国务院新闻办新闻发布会上表示，近期，国家医保局聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台了《按按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》，着重明确了特例单议等多项新的工作机制。

比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

特例单议制度不是2.0版分组方案的新规定。早在DRG/DIP试点阶段，国家医保局发布的技术规范中，就专门对特例单议进行了规定，地方医保部门也建立了相应工作机制。国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任王国栋曾在相关新闻发布会上表示，由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。这次（发布2.0版分组方案时）专门强调特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。

虽然以往的技术规范已经提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。随着2.0版分组方案de1发布，国家医保局提出，特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

国家医保局医药管理司司长黄心宇曾就此表示，这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求。王国栋也表示，实际在很多地方1%都用不到。

各地也纷纷响应，如广州市医保局印发《关于优化按病种分值付费特例单议机制的通知》，将特例单议病例申请数量由不超过各定点医疗机构年度按病种分值付费人次的1‰提高至5‰。

值得注意的是，有地方已在探索细化特例单议病例比例。如以医改闻名全国的江苏省宿迁市，按照医院等级和实际需求，宿迁市一二三级定点医疗机构特例单议申报比例原则上为纳入DIP结算总病例数的1‰、2‰、3‰。考虑到大型综合医院处理的病情复杂程度较高，对于综合医院CMI值（病例组合指数）高于同等级平均水平的申报比例提高1个千分点。2024年上半年，宿迁市一二三级医院申报数量分别为23例、347例、573例。

据《DRG/DIP付费改革的支持政策：典型经验与优化路径》一文梳理，目前，各地特病单议DRG病种分类机制大致可分为四种：

一是金华等地，将高倍率、低倍率以及非稳定组病例或无法入组病例均纳入特病单议范围；

二是北京、六安等地，将极值病例、异常入组病例以及特殊情况病例纳入特病单议范围；

三是南京等地，将高倍率、低倍率病例纳入特病单议范围；

四是保山、杭州、临沧等地，仅将费用极高病例纳入特病单议范围。

特病单议DIP病种分类机制大致可分为三种：

一是文山等地，将医疗费用异常高值病例纳入特病单议范围；

二是宜昌等地，将费用偏差病例、离散程度较高病例及不能入组病例均纳入特病单议范围；

三是宁德、上海等地，将费用超高病例、住院时间超长病例、急诊入院的危急症抢救病例以及使用新技术的病例等纳入特病单议范围。

值得注意的是，2.0版分组方案发布后，广州市扩大特例单议病例范围，将多学科联合诊疗以及运用创新医疗技术、广州市创新药械产品、「港澳药械通」产品等病例纳入特例单议病例范围。

在特病单议病种遴选办法上，DIP付费下的办法有：按医疗总费用遴选，按住院天数遴选，按是否为急诊入院的危急症抢救患者遴选，按是否为因病情复杂而转科治疗的患者遴选。DRG付费下主要有两种办法：一是与基准点数挂钩，将病例分为高倍率病例、低倍率病例等；二是与医疗总费用挂钩，根据实际情况将极值费用纳入特例单议。

图源：《DRG/DIP付费改革的支持政策：典型经验与优化路径》.《卫生经济研究》

本文就特例单议机制谈下个人看法，不当之处敬请评论指正。

为何医疗机构不敢、不愿申报

特例单议

以下是某市某年度各医疗机构上半年特病单议最大可上报病例数及上报病例条数部分截图：

从上图可以看出，该市医保局依据当地特病单议规程，由辖区内医疗机构上报的上半年住院病例数来设定特病单议病例最大可上报病例数，即：医疗机构只要在该评审周期内按照特病单议申报规则（不超过最大可上报病例数），就可按正常渠道进行申报。

遗憾的是，上图中竟有不止一家医疗机构放弃申报。这些放弃申报的医疗机构难道真的是没有亏损，不需要进行特病单议申报吗？笔者认为并不尽然。

上图可以看出：有的医疗机构虽参加申报，但上报条数与最大上报病例数也有一定差距，最大上报条数差达85条。按理说，医疗机构参加特病单议病例申报，经专家审核后在年终清算时会增加医保支付金额，医疗机构应抓住申报的良机，不浪费每一个申报名额。

但医疗机构为何宁肯放弃、宁可亏损也不愿意参加申报？据了解，某省2023年各医疗机构特病单议申报率仅为1.19%，足以说明医疗机构因诸多原因导致不敢、不愿申报。笔者认为可能存在以下6条主要原因：

1.申报比例不达医疗机构预期

如今，“没钱治在家拖、有大病才看病”的旧风气已经逐渐转换为“有了病就要看、注重生活质量”。目前各地医保局规定医院特病单议病例申报比例在1-3%之间，难以满足医疗机构的需求。

2.申报流程繁琐

特例单议申报材料主要包括：

（一）病程记录（按日期顺序，含疑难、危重病例讨论记录、术前讨论、手术计划书、手术（操作）记录或分娩记录、死亡病历讨论记录）。

（二）出院记录或死亡记录、麻醉记录、各项检查报告单（含超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、核医学报告单、 心电图 报告单、病理报告单、各种腔镜报告单）。

（三）化验单、 输血 单、医嘱单（含长期医嘱、临时医嘱）。

（四）收费明细清单。

（五）其他材料。

目前多地医保局在单议时采取线下审核，医保局组织专家在规定时间内对各医疗机构参加评审的病例进行审核，此举存在多项弊端：医疗机构需将纸质病例、评审表、费用汇总单、医保结算清单一并送至评审地点，不但增加医疗机构负担，还导致当大量参评材料送至评审地点，有时还会出现医疗机构错拿病例现象发生，或者某病例因医保其他审核未结束而无法参加本次单议评审。审核结束，医疗机构还要再去医保局取回病例，无形中给医疗机构带来了不必要的麻烦。

国家医保局要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告，通过将比例量化、程序规范化、政策透明化，使得特例单议更具操作性。无锡市医疗保障基金管理中心党总支书记、主任、国家DRG付费技术指导组成员魏小雷曾分享“无锡经验”：在特例单议方面，无锡运用大数据进行月度筛选，将实际医疗费用和医保的支付标准之间差异大的称之为极值病例，无需通过医院申报就可直接进入到专家评审过程，大大减轻了医疗机构申报的工作量。

江苏省淮安市则以数智平台赋能特例单议，全流程线上评审模式，不需要实地抽调病案、邀请专家线下评审，免去路途、场地成本；不需要在规定的时间集中评审，解决了专家现场评审集中时间难以统一的问题，节约了时间成本；不需要医疗机构携带病历至现场，免除了病历出院的麻烦和风险，也节约了跑腿成本。线上评审全程无纸质材料、无费用开支、不耽搁时间，提升了办事效率，还规避了主观影响，全程系统留痕、可追溯，方便调阅和使用。

湖南省医保办今年下发的《关于落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（湘医保办发〔2024〕6号）提出，在保证审核评议科学性的前提下，可以灵活采取线上直接审核、县区交叉审核、协（学）会协助审核、分学科抽选专家审核等方式，提高审核评议效率。

3.审核专家抽取不透明

虽然各地医保局都让每家医疗机构申报了医疗保障经办服务专家，但参加审核的专家抽取并不透明，有的专家一次也未抽到参加评审。有的地方为了体现公平，按照学科抽取专家，此举导致二级综合医疗机构的专家抽中几率少之又少。

4.单议评审后结果通报给医疗机构的时间滞后

医疗机构希望不断从单议评审中获取成功经验及进一步规范诊疗行为，但单议评审结束后，医保局单议结果通报给医疗机构时间往往滞后，这也是导致医疗机构不愿参加单议的一个原因。

5.参加单议病例通过率不达医疗机构预期

如上图所示，某医疗机构某年度参加特病单议审核通过率为88.89%，特病单议审核通过率不达医疗机构预期也是医疗机构不愿参加申报的一大因素。据了解，某省2023年特病单议审核通过率不达70%。

相比之下，王国栋曾举例称，天津市2023年DRG申请特例单议通过率大概是92%，DIP通过率达99%。通过率高的并不止天津一个地方，2024年上半年，宿迁市申报特例单议病例943例，通过907例，通过率96%，涉及医疗总费用8557.48万元，通过此机制多支付医院1132.47万元。

但官方并未提及过国内其他地区特例单议通过率的最低百分比。笔者认为，倘若医疗机构参加单议评审通过率低、甚至还会出现因参加单议评审不但没通过、还要面临评审中医保局又发现医疗机构存在诸如超限用药、不合理收费等问题，从而对医疗机构进行处罚的窘境。

医疗机构参加单议的目的是为了在年终清算时增加医保支付，但遇评审结果不尽人意时，医疗机构就会产生“不参加单议顶多亏损、医保局不会罚钱、一参加单议就被扣钱”的主观想法，有些医疗机构索性就此放弃申报。

6.单议病例审核成功后，年终清算结果医保支付金额不达医疗机构预期

由上图可以看出，上述医疗机构参加特病单议成功后，年终清算结果虽然增加医保支付金额16.5万元，但该医疗机构仍存在这些病例与按项目付费支付差5.8万元。DRG/DIP付费后，医疗机构与患者的结算方式不变，医疗机构已垫付给患者医保金额26万元，但DRG年终清算后，这些病例共计支付给医疗机构20.2万元，医保支付差额5.8万元。繁琐的单议流程与未达医疗机构预期叠加，无形中降低了医疗机构的申报热情。

医疗机构用好特例单议机制

这三点很关键

对医疗机构而言，要抓住以下三点：

1.规范诊疗行为

DRG/DIP付费下，规范诊疗行为成为当下医疗机构的重中之重。笔者常给医师作宣教：只有规范诊疗行为，医疗机构才有可能在通过特例单议时获取相应的补偿。

医疗机构要明白，在目前国家医保局高频次飞检下、在医保智能大数据审核及线下医保稽核等大力打击骗保的高压态势下，医疗机构希望通过违规操作获得更高的DRG/DIP/费用的模式已一去不复返，医疗机构DRG/DIP异化行为甚至在年终清算时还会出现“余”不抵“罚”的局面。

2.积极申报、合理申诉

医疗机构对于因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，应按照本地医保局的特例单议规程进行主动申报。

敲黑板：医疗机构申报前注意自查，一般情况下，对于药占比/检查检验占比＞60%、不合理收费等不建议申报。医疗机构对于评审结果有异议的应及时申诉。注意申诉时限，医疗机构在规定时间内不申诉，医保局有理由视为医疗机构对评审结果默许，将作为医疗机构年终清算依据。

3.医院医保/DRG/DIP办公室发挥桥梁作用，临床和职能科室相向而行，完成申报

医院医保/DRG/DIP办公室要主动帮助科室医生按程序申报特例单议，不要有“怕麻烦、怕审核”的心态；首先，将政策理解到位；其次，将政策传达到位，再让相关科室、临床一线的医务人员都了解医保对于复杂病例是有特殊支付渠道的。只有让大家掌握哪些病例可以提出申请特例单议、哪些病例不符合申请特例单议，做好参审材料的自查自纠，才能提高单议审核通过率、提高科室及医师上报积极性。

医疗机构医保办/DRG/DIP办公室还要按要求提供相应的病历资料，以便医保部门及时、快速审核，如审核单议评审表患者姓名、主要诊断、分组编码、DRG支付金额等填写内容是否准确。

笔者在一次会议上曾与一位同仁探讨特例单议的问题，听到这位同仁说她们医院2022年DIP申报特例单议专家审核“均未通过”。

笔者很是惊讶，究其原因得知她们申报的病例均为低倍率病例，说明这家医院的医保没有掌握特例单议申报条件。还有医疗机构的医保部门为了“公平”采取申报名额雨露均沾，将申报名额下放至科室，让科室自主申报，结果出现有亏损金额在2000-3000元的病例也参加申报，这些病例在专家评审时自然也就不会通过，白白让医疗机构痛失申报名额。

而对医保经办机构而言，要做好以下两点：

1.用好特例单议机制：单列特例单议支付费用，不挤占DRG/DIP总盘子

《通知》明确要求：用好特例单议机制。王国栋曾表示，不因费用影响病人救治，“建立并完善特例单议的目的是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者”。

笔者认为，DRG/DIP支付标准是根据历史医疗费用测算的，医保基金支出预算要做到支持医院发展，医保经办在测算下年度总额预算各项费用支出金额时，能否将特例单议费用支出单列，而不占用本年度年度DRG/DIP支出总额。

受DRG/DIP总盘子的影响，医疗机构参加特例单议通过率越高，医保局就会将DRG/DIP其他病例支出金额相应减少，无形中给医疗机构造成“左手到右手、羊毛出在羊身上”的感觉。只有单列特例单议支付费用，不挤占DRG/DIP总盘子，才可以让医疗机构心无旁骛，放心参加申报。

王国栋曾表示：“特例单议机制是补充机制、救济机制、兜底机制，还是DRG/DIP支付方式重要配套机制。”可见，单列特例单议支付费用进一步体现了“兜底机制”。

2.统筹地区迎接新挑战

《通知》明确要求：统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。

王国栋表示，目前全国90%以上的统筹地区都建立了特例单议机制，但各地差异较大。笔者认为，随着《通知》的发布，接下来对各统筹地区会有新的挑战，如统筹地区能否在规定时间内对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告等。

值得肯定的是，延边州医疗保障局在2024年7月公布，自2023年9月实现按病种分值（DIP）实际付费以来，延边州根据《特殊病例评议经办规程》，组织相关医疗学科专家，对全州定点医疗机构申报的727份病例进行审核评议。截至目前，审核通过的病例共计290份，涉及医疗费用总额1512万元，在前期DIP标准付费结算的基础上，再次给予医疗机构按项目付费补偿金额536.96万元。

青海省、湖南省医保部门今年先后下发文件（青医保办发〔2024〕69号、湘医保办发〔2024〕6号）提出，特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

河北省医保局修订《付费特例单议经办管理规程》，自2024年8月1日起，全省特例单议工作实行线上申报和“双盲”审核，具体流程为：

初审：按所属学科，由信息系统将病例随机分配至3名非病例申报医疗机构的专家进行线上盲审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。初审一般应于5日内完成。专家对病例是否符合特例单议条件作出判定，依据诊疗规范和诊疗原则对病例费用合规性、合理性进行审核，标识出不合理费用，填写审核意见，作出初审结论。3名专家一致审核通过的病例视为通过，凡有1名专家审核结论为不通过，即为不通过。

初审结论及处置分为以下四种情况：

1.通过特例单议，不存在不合理费用。统筹区按照结算办法对此病例进行结算。

2.通过特例单议，存在不合理费用。系统将专家标注出的不合理费用反馈给申报该病例的医疗机构，对于医疗机构认可的费用，由医保经办机构确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算；对于医疗机构不认可的费用，医疗机构可申请进入不合理费用复审。

3.不通过特例单议，不存在不合理费用。医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

4.不通过特例单议，存在不合理费用。医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

复审：医疗机构对初审结论存在异议的，可在初审结束后2日内提出复审申请。初审不通过的病例，进入整份病例复审；存在不认可费用的病例，进入不合理费用复审。复审一般应于3日内完成。医疗机构阐明申诉理由，并可补充提交相关佐证材料。系统将病例随机分配至2名非病例申报医疗机构的专家进行复审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。

1.对于整份病例复审，专家需判定病例是否符合特例单议条件，并审核初审标识出的不合理费用。2名专家复审结论全部为通过视为复审通过，否则为不通过。由医保经办机构对每位复审专家认定的不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。不通过的病例即退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

2.对于不合理费用复审，专家不再判定是否符合特例单议条件，只需对初审标识出的不合理费用进行审核，由医保经办机构对每位复审专家认定的不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。复审结论不再接受申诉。

河北省此举的优点在于，全过程对申报病例的医疗机构隐藏审核专家姓名、单位、联系电话等个人信息，实现“双盲”审核，有效规避了“熟人”“关系”问题。此外，河北省特例单议工作原则上每月开展一次，申报材料均以电子病历形式通过数据接口上传。

“医疗机构的主要责任是治病救人，是提高医疗质量，医院管理者不应该只关注盈亏，更不能让医生背盈亏。”北京大学人民医院医保办主任王茹曾在相关座谈会上表示。诚如斯言，随着《通知》的发布，相信会有更多的地方医保重新修订特例单议经办规程相关政策。除河北省外，已有河南省三门峡医保局修订特病单议管理办法，将所有转科病人纳入特例单议申报范围，并明确按季度组织开展特例单议；安阳市医保局为解决院内转科住院问题，将因治疗不同疾病院内转科病例纳入单议范围，不受单议比例限制，实行单议结算。

参考文献：

1.张雪雨、李雷、徐露、彭馨怡、杨琪娇、谭华伟、陈迎春：《DRG/DIP付费改革的支持政策：典型经验与优化路径》.《卫生经济研究》2024年第10期

2.趣宣讲：《医保新政：医生不用再担心治病还要赔钱了》

3.经济观察报：《新版DRG/DIP方案发布，国家医保局：希望不因费用影响病人救治》

4.人民日报健康客户端：DRG和DIP支付改革，不能让医生背负盈亏

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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