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致1人重伤且瞒报!深圳公布一起高处坠落事故调查报告

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10月16日,深圳市龙华区政府公布《龙华大浪某工程项目“4·1”一般高处坠落事故调查报告》。

报告显示:2024年4月1日14时25分许,大浪街道某工程工作井发生一起高处坠落事故,造成1人受伤。

经调查认定,龙华大浪某工程项目“4·1”一般高处坠落事故是一起因作业人员高处作业时未佩戴安全带、施工单位安全管理不到位,未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带造成的一般生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——


龙华大浪某工程项目“4·1”一般高处坠落事故调查报告(摘选)

一、基本情况

(一)涉事工程及涉事设备概况

1. 事故发生工程名称为大浪街道某工程(以下简称“涉事工程”),整个1标长度为31.6公里。合同工期为2021年11月19日至2026年11月19日,目前处于土建施工阶段。

2. 涉事设备:DZ1185盾构机,生产厂家:中国某重工公司,盾构机主要由刀盘(直径9.14m)、盾体(总长11.585m)及盾构后备套等部位组成。管片拼装机在盾体内,拼装机第一层作业平台长1.85m,宽0.75m,护栏高1.1m;第二层作业平台长3.3m,宽1m,护栏高1.1m;第三层作业平台长2.3m,宽1.1m,护栏高0.75m。

(二)事故相关单位概况

1. 建设单位:深圳某地铁公司。

2. 施工单位:中国某股份公司。

3. 监理单位:上海某工程建设咨询公司。

4. 劳务分包单位:湖南某工程公司。

(三)事故相关人员基本情况

1. 王某(伤者),男,河南罗山人,湖南某工程公司普工。

2. 马某文,男,河南罗山人,湖南某工程公司劳务班队长。

3. 王某坤,男,湖北宜昌人,中国某股份公司项目经理。

4. 宋某,男,重庆市渝北区人,中国某股份公司法定代表人。

5. 徐某望,男,河南民权人,上海某工程建设咨询公司项目总监。

(四)事故相关单位合同签订及安全管理情况

1. 事故相关单位合同签订情况

2021年11月,深圳某地铁公司将涉事工程主体工程发包给由中国某股份公司为牵头人,中铁集团某子公司为成员的联合体,并签订了《施工承包合同》。根据合同中的工程任务划分表,由中国某股份公司负责本标段土建一工区、土建三工区的施工任务。

2022年3月,深圳某地铁公司将某工程监理3标发包给上海某工程建设咨询公司,并签订了《工程监理3标合同》。

2024年2月23日,中国某股份公司与湖南某工程公司签订了某标段盾构工程施工劳务分包合同及安全生产协议。

2. 事故相关单位安全管理情况

(1)深圳某地铁公司安全管理情况

深圳某地铁公司将工程发包给有资质的施工单位,聘请了监理单位进行安全监理,设置工程监管部对施工现场进行监督,定期组织施工和监理单位开展工程质量和安全检查,并对发现的问题进行了督促整改。

(2)中国某股份公司安全管理情况

工程施工单位中国某股份公司成立了工程项目部,将工程分包给有资质的劳务单位,与劳务单位签订分包合同及安全管理协议,编制了安全生产管理体系与安全操作规程,制定了安全文明施工方案与专项施工方案,与班组签订了2024年度安全生产责任书,对新进场工人进行了三级安全教育和安全技术交底,给工人发放了劳动防护用品,每天开展施工安全巡查并对发现的问题进行了整改。但其安全管理存在未及时消除作业人员未按照使用规则佩戴、使用安全带的生产安全事故隐患的问题。

(3)上海某工程建设咨询公司安全管理情况

上海某工程建设咨询公司成立了监理项目部,监理人员均持证上岗,编制了监理规划和监理实施细则。项目实施后正常开展监理活动,监理日志、监理旁站、监督检查、监理例会等记录齐全;按规定对施工单位的施工方案进行了审核。

(4)湖南某工程公司安全管理情况

劳务分包单位湖南某工程公司对新进场工人进行了口头安全技术交底,对总包和监理提出的事故隐患问题进行了整改。但其安全管理存在未按照安全管理规定作业的问题。

(五)政府监管部门履职情况

2022年5月20日,涉事工程在市住房和建设局办理监督登记手续,截至2024年4月,市政站对该项目共开展监督执法抽查74次,针对抽查发现的安全生产、施工质量、扬尘防治等问题,执法人员发放各类执法文书162份,其中监督意见书74份,责令限期整改通知书55份,省厅扣分27份,责令停工整改通知书6份。经督促、复查,相关隐患问题均已整改闭合。

二、事故经过及救援情况

(一)事故经过

2024年4月1日下午,盾构班王某与另外三名工友在涉事地下隧道拼装管片,王某和其中两人负责给管片打螺杆。14时25分许,王某站在管片拼装机上使用风炮紧固左上最外侧螺杆时,不慎从站立位置坠落至下方推进油缸处受伤,坠落高度约5.5米。

(二)事故的应急救援及上报情况

事故发生后,现场工友用担架转移王某并立即升井,安全员孙某鑫接到王某受伤的事故信息后,电话报告给安全负责人李某,李某赶到2号工作井时,发现王某意识还清醒,就安排公司车辆将王某送至深圳市人民医院龙华分院救治。15时许,李某逐级上报给项目经理王某坤,王某坤在得知王某受伤的情况后,未向公司主要负责人报告,也未向政府相关部门报告事故,存在瞒报情况。5月6日,王某家属向龙华区应急管理局报告该起事故。

(三)事故应急处置的评估意见

5月6日,接到伤者家属上报事故信息后,区应急管理局和大浪街道办事处工作人员第一时间赶赴事故现场,开展应急处置和调查取证。

本起事故相关政府部门在事故应急处置过程中均正常履职,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故造成伤亡情况

事故共造成1人受伤。伤者王某,经医院诊断:颈椎骨折伴脊髓损伤;多发颈胸椎横突、棘突骨折,头皮撕脱伤异物存留,双上肢外伤;腰1右侧横突骨折;左肾多发小结石。经广东广正司法鉴定所鉴定,被鉴定人王某所受损伤程度达重伤二级。

四、事故原因

(一)直接原因

王某安全意识淡薄,站在拼装机平台围挡外作业时未佩戴安全带,不慎从站立位置坠落至下方推进油缸处受伤。

(二)间接原因

1. 中国某股份公司未及时消除作业人员未按照使用规则佩戴、使用安全带的生产安全事故隐患。

2. 湖南某工程公司未按照安全管理规定作业。

3. 中国某股份公司主要负责人宋某未有效履行安全生产管理职责,未消除工人在高处作业时未系安全带的事故隐患。

五、责任划分及处理建议

依照相关法律法规,对本起事故有关人员责任划分及处理意见如下:

(一)事故责任单位

1. 中国某股份公司未及时消除作业人员未按照使用规则佩戴、使用安全带的生产安全事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定,对事故发生负主要责任。该单位未及时向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况,存在瞒报情况,其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。建议由区应急管理部门依法进行处理。

2. 湖南某工程公司未按照安全管理规定作业,其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,对事故发生负管理责任,建议由区应急管理部门依法进行处理。

(二)事故责任人员

1. 王某安全意识淡薄,站在拼装机平台围挡外作业时未佩戴安全带,不慎从站立位置坠落至下方推进油缸处受伤,其行为违反了《安全生产法》第五十七条的规定,应对事故的发生负直接责任,鉴于其在事故中受伤,建议免予追究责任。

2. 中国某股份公司主要负责人宋某未有效履行安全生产管理职责,未及时消除工人在高处作业时未佩戴安全带的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,建议由区应急管理部门依法进行处理。

3. 中国某股份公司项目经理王某坤未及时向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况,存在瞒报情况,其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定,建议由区应急管理部门依法进行处理。

(信息来源:深圳市龙华区政府)

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