混合型高脂血症，如何进行血脂异常筛查和心血管风险评估？

混合型高脂血症特指血清中胆固醇和甘油三酯（TG）同时升高的情况，与单一胆固醇或TG升高相比，此类患者ASCVD的风险更高且治疗更为复杂。 关于此类患者的筛查、心血管疾病风险评估以及降脂靶点目标值，一起来看《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》。

混合型高脂血症的诊断标准

诊断标准：①总胆固醇（TC）≥5.20 mmol/L；②低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）≥3.4 mmol/L；③甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L。当检测结果满足①+③或②+③时，可诊断为混合型高脂血症。

血脂异常筛查

血脂异常的早期识别和持续监测对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防和治疗至关重要。我国成人血脂异常患病率持续升高，然而我国居民血脂异常检出率、知晓率仍较低，提高公众对定期血脂检测的认知是预防ASCVD的关键。建议将血脂检测纳入全人群常规体检项目，包括儿童和青少年。血脂检测项目主要包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）和甘油三酯（TG）。

➤筛查策略建议：

①20~40岁的成年人应至少每5年检测1次血脂；

②≥40岁的成年人应每年检测1 次血脂；

③ASCVD 患者及其高危人群应每3~6个月检测1次血脂；

④因ASCVD住院患者应在入院时或入院24 h内检测血脂；

⑤上述人群应至少检测1次脂蛋白（a）［Lp（a）］。

➤重点筛查对象：

①既往诊断ASCVD 的患者；

②具有多个ASCVD 危险因素（包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖或超重、胰岛素抵抗、代谢相关脂肪性肝病、慢性肾脏病等）的人群，此类人群容易合并高TG血症，同时应重视检测TG；

③有早发心血管疾病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前罹患缺血性心血管疾病），或已知家族性高脂血症患者；

④出现皮肤或肌腱黄色瘤、跟腱增厚表现的患者。

心血管疾病风险评估

首先，按照是否患有ASCVD分为一级预防和二级预防两种情况。在接受二级预防的ASCVD人群中，把发生过至少2 次严重ASCVD 事件或发生过1 次严重ASCVD事件合并至少2个高危因素者列为超高危人群，其他列为极高危人群。

对于无ASCVD 人群，具有以下3 种情况之一直接认定为高危人群，无需进行10年ASCVD发病风险评估：①LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；②年龄≥40岁的糖尿病患者；③慢性肾脏病（CKD）3~4期。

不符合上述3种情况的个体，应进行10年ASCVD 发病风险评估。根据LDL⁃C 水平、高血压及其他ASCVD危险因素数量，将风险分为21种组合，10年发病平均风险<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。对于中危且年龄<55岁的个体，建议进行ASCVD 余生风险评估。详见图1。

注：ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL⁃C 低密度脂蛋白胆固醇，TC 总胆固醇，CKD 慢性肾脏病，HDL⁃C 高密度脂蛋白胆固醇，BMI 体重指数，ACS 急性冠状动脉综合征，CABG 冠状动脉旁路移植术，PCI 经皮冠状动脉介入治疗；评估10年ASCVD风险时，<5%为低危，5%~9%为中危，≥10%为高危；危险因素的水平均为干预前水平；a 危险因素包括吸烟、低HDL⁃C、年龄≥45/55岁（男性/女性）；1 mmHg=0.133 kPa

图1　中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

鉴于临床情况复杂，特别是中危人群是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，建议结合ASCVD风险增强因素（表1）进行综合判断，风险增强因素越多，越倾向按高危人群处理。

表1 动脉粥样硬化性心血管疾病风险增强因素

降脂靶点目标值

推荐LDL⁃C作为混合型高脂血症的首要干预靶点，非HDL⁃C 和TG 作为次要干预靶点。设定适宜的LDL⁃C 目标值有助于优化治疗风险获益比，改善医患沟通效果，提高患者治疗依从性。不同风险等级个体的血脂管理目标值详见表2。

表2 不同风险等级的ASCVD患者降脂靶点目标值（mmol/L）

以上内容来源：《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》编写专家组. 混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024 年）[J]. 中华全科医师杂志, 2024, 23(9): 907-917.

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