【理赔实录】保险公司理赔审核不通过，就没办法赔了吗？——第782期

投保不是结束，只是服务的开始

理赔简报

平安少儿住院万元护3号

投保时间：2024年04月29日

出险时间：2024年08月11日

报案时间：2024年09月11日

赔款到账：2024年09月26日

缴纳保费：388元

理赔金额：3801.51元

理赔详情

❂ 2024.04.29 投保

2024年4月29日，赵女士通过保瓶儿给自己刚出生的孩子投保了一份平安少儿住院万元护3号小额医疗险。

年交保费388元。

❂ 2024.08.11 出险

2024年8月11日，孩子因血管瘤住院治疗。住院第二天，赵女士就及时将情况同步给了保瓶儿规划师和理赔老师，及时了解了理赔所需要准备的材料。

❂ 2024.09.11 提交材料

2024年9月11日，把资料搜集齐全后，赵女士在保瓶儿理赔老师的指导下，成功报案。

但中间出了一个小插曲，保险公司理赔人员通知赵女士，此次理赔没法通过，原因是血管瘤属于先天性的，不在理赔范围。

不过在，保瓶儿文文老师的指导下，赵女士去找了保司理赔人员复议，最终审核通过。

❂ 2024.09.26 理赔到账

2024年9月26日，复议后的第三天，赵女士收到了理赔款。

理赔明细如下：

理赔金额=合议疾病住院：(账单总金额7909.85-自费金额2447.65-部分自费金额46.71-先期给付2870.07)*0.90+合议全额自费医疗保险金:自费金额2447.65*0.60+46.71*0.90=3801.51元

理赔现场

案例来自保瓶儿团队，禁止盗用

此次理赔虽然最终顺利结案了，但中间也有一些小问题，想跟大家再唠一下。

第一点就是，同时买了小额医疗险和百万医疗险，该如何理赔？

我们都知道，百万医疗险和小额医疗险是出了名的黄金搭档。

百万医疗险主要用来保障重大疾病的风险，赔付范围广，保额也高，但通常都有一定的免赔额，一般一万以上的花销才能报。

而小额医疗险主要用于报销因小病小痛产生的医疗费用，保额虽然不高，但一般零免赔，或者免赔额很低，可以负责补充百万医疗险中免赔的那一部分。

如果产生了医疗费用，我们一般建议先用医保报销，接下来再申请小额医疗险的理赔，如果还有剩余未报销的医疗费用，再申请百万医疗险的理赔。

举个例子，假如张三同时投保了小额医疗险+百万医疗险，并且有社保，因疾病住院治疗共花费8万，社保报销3万。

小额医疗险：保额1万，0免赔额，报销比例90%；

百万医疗险：保额200万，1万免赔额，超过免赔额部分报销比例100%。

如果先报小额医疗险：

①社保报销3万，剩余5万；

②小额医疗报销：5万*90%=4.5万，但是由于保额为1万，所以最多报1万，还剩4万。

③百万医疗报销：【8万-3万（社保报销）-1万（小额医疗险报销】*100%=4万。

小额医疗报销的1万正好可以抵扣百万医疗的免赔额，所以剩余4万的医疗费用全部报销。自己一分钱都不用出。

如果先报百万医疗险：

①社保报销3万，剩余5万未报销；

②百万医疗报销：【5万-1万（免赔额）】*100%=4万，剩余1万未报销；

③小额医疗报销：1万*90%=9000，还剩下1000没办法报销了，需要自己出。

所以说，报销顺序真的很重要，如果你同时买了多份医疗险，理赔的时候一定先跟保瓶儿联系，让理赔老师给你把下关。

但因为赵女士这次住院花销不到10000，没能达到百万医疗险的起付线，所以只能报小额医疗这一部分。

第二点是，保险公司理赔审核不通过，我们该怎么办？

此次理赔，保险公司审核部门给到的合议意见是：血管瘤属于先天性疾病，不在保障范围。

但是经保瓶儿理赔老师确认，这种病既有先天，也有后天。

所以让赵女士找保险公司复议，实在不行就投诉。

很快，保司就正常赔付了。

所以，在保司理赔审核不过的时候，先不要慌，可以找专业的人弄清楚情况，跟保险公司沟通，只要是该赔的，一定会赔。

如果你在理赔或投保方面，有哪些不清楚的，欢迎在后台联系我们，给你1对1答疑解惑。