神经康复|一文读懂Brunnstrom技术

引言：在神经康复技术日新月异发展的今天，我们对“古老而传统”的Brunnstrom技术又作了多少的深入的研究和运用？也许在很多人的认知当中，Brunnstrom只是一个简单、定性的运动功能分期量表，但Brunnstrom技术作为一种神经发育学疗法，它还有其相应的理论基础、评估方法和治疗技术。今天让我们一起来重温一下这项“跨世纪”的康复治疗技术吧！本文观点由作者引用和整理，仅供大家参考学习！

文章导读

一、Brunnstrom技术概论

二、Brunnstrom技术的应用

三、Brunnstrom技术的局限性

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Brunnstrom技术概论

Brunnstrom技术（后面全部简写为“BRS技术”）由瑞典物理治疗师 Signe Brunnstrom于20世纪50年代提出，1961年开始应用并推广。Brunnstrom通过对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察,提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论并利用这一理论创立了一套治疗脑损伤运动功能障碍的方法。

偏瘫恢复六阶段理论

6个阶段中偏瘫运动功能恢复有着不同特点，偏瘫过程恢复因人而异，恢复进程或快或慢，也可能停止在某一阶段不再进展。

Brunnstrom分期

BRS技术强调在偏瘫的恢复早期，应用联合反应、原始反射、皮肤及本体刺激等 引出刻板的共同动作，然后在治疗师的指导下并结合主观努力,产生出一种半随意的共同动作，共同动作逐渐地被修正和抑制，分离为较单一的动作，最终出现随意的分离运动。

偏瘫患者在恢复过程中常见的异常运动模式主要包括联合反应、共同运动、原始反射和交互抑制。

1、联合反应是颅脑损伤后出现的一种非随意性的运动或反射性的肌张力增高的表现。当患者健侧肢体用力过度时，患侧肢体会出现相应的动作。联合反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。

联合反应类型

2、共同运动是脑卒中后患侧肢体出现一种不可控制的特定运动模式，当患者活动患侧肢体某一关节时，不能做单个关节的运动，相邻的关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的活动。共同运动是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模式，在上肢和下肢均可表现为屈曲模式或伸展模式在用力时表现得更为明显。

共同运动模式

3、原始反射指新生儿出生后具备许多运动反射，随着婴儿神经的发育，大部分原始反射在1岁以后消失。当成年人脑部受损后,这些反射会再次出现，称为病理反射。

4、交互抑制是指当支配一肌肉的运动神经元受到传入冲动的兴奋时，支配其拮抗肌的神经元则受到这种冲动的抑制，即当某一肢体的伸肌收缩时，同肢的屈肌则松弛，反之亦然。

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Brunnstrom技术的应用

1、利用Brunnstrom分期对患者进行运动功能评估，并制定相应康复治疗计划。

Brunnstrom分期作 为卒中后特定运动的评定量表,不仅能确定患者当时所处的恢复阶段，还同时能监测病情变化、反映功能恢复。根据疾病的不同时期，,以及运动功能恢复的不同阶段，选择适合、有效的治疗方法，形成系统，可提高治疗效率，促进形成和优化临床路径。根据Brunnstrom分期的评定结果，为不同阶段的患者制定个性化康复计划，实施包括BRS技术在内的联合治疗，已经在临床取得了广泛的应用。

2、利用粗大的运动模式

1）、利用联合反应：如早期偏瘫患者，为引起患侧上肢的屈曲或伸展，可让患者健侧上肢抗阻屈曲或伸展；为引起患侧下肢的屈曲或伸，可让健侧下肢抗阻伸展或屈曲；如利用同侧性联合反应时，为引起患侧下肢屈曲,可让患侧上肢屈曲；为引起患侧上肢伸展，可让患侧下肢伸展。

2）、利用共同运动：如患者不能随意地上提肩胛带，可让患者颈部向患侧侧屈或刺激患者斜方肌上部的皮肤，可诱发该侧上肢的屈肌共同运动，引起肩胛骨的抬高。如患者不能伸肘，可让患者取仰卧位或坐位，健侧上肢伸向斜前方，治疗师指示患者健侧上肢内收，同时在其上肢内侧施加阻力反复练习，可诱发患侧上肢的伸肌共同运动,从而引起伸肘的动作。

3、利用原始反射

1）、同侧屈伸反射：是同侧肢体的单侧性反应。例如：利用同侧屈伸反射刺激上肢近端伸肌可引起同侧下伸展的倾向；相反，刺激上肢近端的屈肌可引起同侧下肢屈曲的倾向。

2）、交互性伸肌反射：交互性伸肌反射是刺激足底时，对侧下肢先屈曲后伸展的一种反射。例如：利用交互性伸肌反射患者患侧下肢伸肌痉挛，治疗师可刺激健侧足，,利用此反射可引起患侧下肢屈曲以缓解伸肌痉挛的症状。

3）、紧张性颈反射：紧张性颈反射是由于颈关节和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射，其发生取决于颈的运动和位置，包括对称性和非对称性两种。

(1)对称性紧张性颈反射：对称性紧张性颈反射表现为颈前屈时，双上肢屈曲和双下肢伸展；颈后伸时，双上肢伸展和双下肢屈曲，如反射较弱，可不出现肢体运动而仅有肌张力变化。

例如：利用对称性紧张性颈反射训练患者步行时指示患者抬头，利用此反射可缓解下肢伸肌张力增高的现象。

(2)非对称性紧张性颈反射：身体不动,颈部扭转,面朝向侧的上、下肢呈伸肌优势,肢体容易伸展;对侧呈屈肌优势,肢体容易屈曲,如反射较弱,可不出现肢体运动而仅有肌张力变化。例如：利用非对称性紧张性颈反射想促进患侧肘关节伸展，可指示患者将头转向患侧。

4）、紧张性迷路反射：迷路反射又称前庭反射，由于头部在空间位置的不同,致使内耳的传入冲动变化而调整躯体肌紧张性的反射，该反射称为紧张性迷路反射。表现为仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展；俯卧位时肌张力高，四肢容易屈曲。例如：利用紧张性迷路反射患者坐位时伸肘困难，可利用此反射,指示患者改为仰卧位。

5）、紧张性腰反射：它是随着骨盆的变化、躯干位置的改变发生的，躯干的旋转、侧前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响。腰向右侧旋转时,右上肢屈曲右下肢展；腰向左旋转时，右上肢伸展，右下肢屈曲。例如：利用紧张性腰反射让患者将躯干转向正常侧，可促进患侧肘关节伸展。

6)、阳性支持反射：延髓动物的一只足底及跖趾关节接触地面时通过刺激本体感受器，而立即引起整个下肢呈强直状态,称为阳性支持反射。例如：利用阳性支持反射在训练患者步行时，治疗师可指示患者先将患膝轻度屈曲,髋关节放松然后将髋部向前摆动，使足的外侧及足跟先着地,以预防下肢伸肌痉挛的出现。

4、利用交互抑制

例如患者上肢肱二头肌痉挛,伸肘困难，利用交互抑制原理治疗师可让患者对抗阻力屈肘，当感觉到患者肌力达到最大时，让患者伸展肘关节。

5、利用皮肤及本体刺激

例如，刺激足背诱发足背屈：将指的跖趾关节、第2跖趾关节、外踝、足跟各点连线，将足背外侧区设为刺激区。①冰刺激：使用冰块刺激足背外侧，可诱发患侧上下肢屈曲运动；②毛刷刺激：使用毛刷刺激刺激区，约30s可出现足背屈反应；③叩打刺激：治疗师用指尖对刺激区进行叩打，可诱发足背屈和外翻。

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Brunnstrom技术的局限性

1、BRS技术理论基础的局限

BRS技术主要的理论基础是运动控制体系和神经科学体系。从现代运动控制理论和神经科学体系看BRS技术，BRS技术仍存在诸多不足。

1）、现 代运动控制理论认为人体在缺少感觉的情况下同样能产生运动并不完全依赖于完整的反射弧；疼痛产生的回缩运动，属于低级水平反射，虽不经高级和中级水平的控制，但是仍然能产生运动。现代运动控制理论不断成熟，最为接受的是动态多系统运动控制理论,认为动作由多系统同时参与控制。动作由个体、环境、任务相互作用而产生，个体因素包括认知、知觉和运动系统；环境限制运动，包括常规因素和非常规因素；最后任务特征(活动、稳定、操作)对功能性活动的组织起作用。所以，动作不仅仅是单个肢体的运动。因此,Brunnstrom理念认为可以运用反射来激发运动， 通过感觉刺激获得张力，却未提及环境和任务的在其中的作用，显然存在不可忽视的缺点。

2）、现代神经科学体系对BRS技术的两个主要现象(联合反应、共同运动模式)的理解和解释也在不断改变。

①对联合反应的解释：现代神经科学认为联合反应是由多重原因导致的，这是因为中枢神经系统是受到个体、环境、任务多系统相互作用的整体。联合反应是在中枢神经系统损伤后，个体尝试与环境发生作用时，出现的神经重组后的行为改变。如联合反应可以是偏瘫患者尝试在不安全的地面上步行时。上肢出现异常屈曲的行为，因此联合反应与环境(不安全的地面)和任务(步行)相关。同时,有研究证明 了联合反应与痉挛具有明显的相关性。这与皮质网状脊髓传导系统和前庭系统的损伤相关。

②对共同运动模式的解释： 2010年的一篇研究认为共同运动模式反应的是神经系统下行传导束的损坏，部分运动功能的缺失 ，导致正常协同无法完成。同时也认为偏瘫患者的大脑皮质的损伤导致了脑干与脊髓网状结构通路的活跃，从而使网状脊髓和球脊髓与运动神经元池扩散连接增加，易化和抑制关系改变，出现异常协同。2012年的研究认为，共同运动模式是肌肉在时间上而非空间上的募集障，即肌肉募集的顺序错误，比如预期活动常常伴随共同运动模式的出现，这是因为肌肉募集的时间错误使得前馈机 制的应用受限，神经输人通路受损成为重要原因。现代神经科学认为共同运动模式是神经系统易化和抑制关系改变,以及神经肌肉在时间上的募集错误造成。

2、对某些BRS技术存在争议

有人认为联合反应、共同运动、原始反射对正常成年人来说本就是一种异常的运动模式。根据神经系统重塑原理，如果我们大量重复的使用这些技术进行训练，导致这些重塑地神经功能也是异常的，最后导致这些异常的运动模式难以修正，形成永久性运动功能缺失，患者的功能可能不再进步，只能靠代偿完成某些功能性任务，这并不是我们想要的理想结果。所以对这些技术使用的时机和方式尤为重要，这也是我们需要研究学习的地方。

3、Brunnstrom分期量表广度与深度不足

1）、Brunnstrom分期量表的评价范围局限于运动功能：脑卒中会影响人体多个系统的功能,如感觉,言语、认知、运动、心理等。根据《国际功能、残疾与健康分类》 （ ICF ）功能和残疾主要分为“身体结构与功能”、 “活动”、“参与”三个层面 ，同时受“环境因素”、“个人因素”和“健康状况”影响。Brunnstrom分期量表属于“身体结构与功能"层面的评，且局限于运动功能一项。

2）、Brunnstrom分期量表对运动功能的评价不够深入： Brunnstrom 分期量表属于功能层面的评估方法，细化分类属于评价运动功能的量表，但对运动功能的反映却十分有限。

①Brunnstrom分期量表只对肢体的运动功能进行了评价，而忽略了躯干和骨盆，躯干和骨盆对步行的影响不可忽略。

②Brunnstrom分期量表分别评价了上肢、手、下肢的运动功能，分别给出了分期标准，没有进行整体综合分期。这些单项的评定结果与整体运动功能的关系未阐述。

③ Brunnstrom分期量表的评定存在显著的“天花板效应”。如无法对BrunnstromVI期(即“正常期")的功能进行更细致的功能区分。

4、适用范围有限

BRS技术存在适用范围。对于运动功能较好但某些特定体位无法完成的患者，严重认知功能障碍的患者，单纯脑干或小脑卒中的患者使用BRS存在不足。

①运动功能较好但某些特定体位无法完成的患者：例如轻微脑外伤合并骨盆骨折早期患者，无法完成坐位，下肢Brunnstrom I V 期需要患者在坐位主动完成足跟触地，踝背屈或足向后滑动。故而某些特定体位无法完成的患者可能因条件的限制而无法完成测评。

②严重认知功能障碍的患者： Brunnstrom 分期量表的测定需要患者具备一定的认知能力,以配合完成相应的动作,严重认知功能障碍的患者无法完成此评定。

③单纯脑干或小脑卒中的患者：单纯脑干或小脑卒中的患者所表现的运动功能障碍无法用Brunnstrom分期量表测评，这些部位的损伤主要造成机体共济失调、平衡障碍，若使用Brunnstrom分期量表，则测评结果通常在VI期，不能正确反映患者的运动功能状况。

5、分期评定存在主观误差

Brunnstrom 分期量表评定方式是操作者通过量表内容对患者进行评分，决定了其具有主观性和低效性，不同人评定的结果可能存在差距。要缩小这种主观误差，需要我们不断深入学习它，最后形成同质化、标准化。

小结：BRS技术作为一项被临床广泛使用的康复治疗技术，虽然存在一定局限性，但其价值也不应该被忽略。任何技术都存在它的有效性和局限性，包括当下很多流行的康复新技术也是一样。我们应该在充分、深入的研究学习下，合理的使用这些技术，为患者提供更合理、更高效康复治疗计划。

参考文献

《运动治疗技术》，章稼等，人民卫生出版社，2020年5月第3版

《 Brunnstrom 六期评估法在脑卒中偏瘫康复的应用价值和局限性》 ，吴远等，中国康复医学杂志，2021年第36卷第4期

作者：吴金伦

编辑：吴金伦

校审：孙锦文

科主任：李璇

来源：润心康复

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