不明原因发热40余天，把书翻烂也没想到是这种原因！

*仅供医学专业人士阅读参考

普通感染还是另有隐情？

撰文丨潘守成

前言

新生隐球菌是一种环境致病菌，可以感染人类和许多哺乳动物的肺、皮肤、骨骼等全身各器官，但以侵犯中枢神经系统最常见（即为隐球菌性脑膜炎） [1]。该病原菌通常是在微生物实验室进行墨汁染色和病原菌培养时发现，而本例是在急诊检验脑脊液常规检查中发现的一例新生隐球菌。

案例经过

患者男，1岁。

主诉：间断发热40余天

现病史：40余天前无明显诱因出现发热，热峰38.9℃，多于夜间发热，给予退热药物应用体温易降至正常，伴鼻塞、流清涕，打喷嚏，伴腹胀，无咳嗽、咯血，无口唇发绀、呼吸困难，无皮疹，无恶心、呕吐、腹泻等，至当地诊所诊断为“积食”，予“奥司他韦、阿莫西林”及散装药间断口服7天，患儿吃药后出现恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，仍反复发热。后在当地医院住院期间，间断予“阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、阿莫西林、多西环素”输液治疗效果不佳，出现阵发性连声干咳，2-3声/次，予外用膏药及雾化吸入治疗，咳嗽较前明显减轻，喉间可闻及痰鸣，后予化痰药物口服治疗后减轻。查右侧巴氏征阳性，怀疑“脑炎”可能，查脑电图无异常。给予甲泼尼龙应用1次，患儿体温正常，并给予“丙种球蛋白”应用2次，患儿仍有低热，伴乏力。下表为外院检查检验结果：

既往史：有湿疹史，既往体健，无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。

家族史：父母体健，大姐（15岁）四岁时患“急性淋巴细胞白血病”现已愈，二姐及三姐姐体健，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。

7月26日入院后暂给予“拉氧头孢”抗感染、雾化吸入及营养脏器治疗，待诊断明确后进一步治疗。

查体：神志清，精神可。背部可见散在红色皮疹，稍高出皮面，伴瘙痒，双小腿背侧可见散在皮肤出血点，双侧对称，压之不褪色。咽腔无充血，扁桃体无肿大。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，双肺呼吸音清、无干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。

辅助检查：C-反应蛋白 4.94mg/L ，降钙素原 0.030ng/mL；血沉 57.00↑mm/h；免疫球蛋白补体测定（含IgE） 免疫球蛋白G 16.120↑g/L ，免疫球蛋白IgE 196.00↑IU/mL；

传染病筛查、粪便常规、血凝试验、肺炎支原体、结核分枝杆菌T细胞检测、G实验、GM实验、血培养、腺苷脱氨酶、结核杆菌液基集菌涂片、肝功能均未见明显异常。肺炎支原体(MP-DNA)+腺病毒(ADV-DNA)+呼吸道合胞病毒RNA+人鼻病毒(HRV-RNA)+甲型乙型流感病毒RNA：均为阴性。

头颅MRI：1、双侧额顶叶、双侧侧脑室异常信号,脱髓鞘病变？炎症？请结合临床并动态复查；2、左侧侧脑室后角旁异常信号，考虑小软化灶？扩大血管间腔？3、双侧侧脑室旁稍宽；4、双侧额顶叶部分脑沟显示稍宽。

7月31日临床送检脑脊液常规和生化至急诊检验，脑脊液外观无色清晰，无凝块，蛋白定性弱阳性，通过迈瑞BC6900全自动血液体液一体机计数细胞117×106/L。临床打电话质疑细胞数过高，患儿没有中枢神经系统症状，要求人工镜检。

观察仪器散点图尚可，右侧浅蓝色散点相对不那么聚集。针对临床的质疑，于是采用改良牛鲍计数池进行人工计数，计数过程中发现一类圆形或卵圆形、伴或不伴出芽状胞体，胞内有一个或多个反光颗粒，疑似隐球菌。随后对细胞数进行校正，细胞计数68×106/L。

改良牛鲍计数池下可见圆形或卵圆形孢子

随后将样本送至微生物实验室，经墨汁染色可见宽厚荚膜，隐球菌无疑，遂向临床报告，后续微生物室脑脊液培养中亦报告了新生隐球菌及药敏试验结果。终于找到了患者反复发热的原因，临床表示认可，进行抗真菌治疗。

墨汁染色可见隐球菌

案例分析

患者初期采用经验治疗，其各项指标并没有明显变化，症状并不能完全缓解。明确诊断后，通过抗真菌治疗，各项指标得到好转，症状得到缓解，说明治疗有效，病原学诊断明确。

下图为明确诊断前后患者症状与检验指标变化趋势：

经过近一个月抗真菌治疗，复查腰椎穿刺：特殊细菌涂片墨汁染色、一般细菌培养及鉴定均未见异常，血常规、炎症指标、肝功能未见异常；患儿体温正常，无咳嗽、乏力等不适，予以办理出院手续。

总结

隐球菌属1833年由Kuetzing创设，有性期称线黑粉菌属（Filobasidiella），隶属于真菌界、担子菌门（Basidiomycota）、银耳纲（Tremellomycetes）、线黑粉菌目（Filobasidiales）、线黑粉菌科（Filobasidiaceae）。无性期属于半知菌亚门、芽生菌纲、隐球菌目、隐球菌科。属内包括17个种和8个变种，其中对人致病的主要是新生隐球菌（C.neoformans）和格特隐球菌（C.gattii），新生隐球菌含新生变种（C.neoformans var. neoformans）和格鲁比变种（C.neoformans var. grubii）[2]。全球每年约200万人发生真菌感染，而新生隐球菌感染占近50%，尤其在人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者中病死率超过60%[3]。

新生隐球菌一般为外源性感染，大量存在于鸟、鸽粪中。鸽粪是重要传染源。主要的入侵途径是呼吸道，常引起肺部感染；也可以从肺部经血行播散至其他部位，最易侵犯中枢神经系统，主要引起脑膜的亚急性和慢性感染，死亡率高，尚可播散至皮肤、黏膜、骨和内脏器官等。新生隐球菌也可见于人体正常微生物群中，当机体免疫力低下时，可发生内源性感染，如肿瘤及化疗药物的使用、艾滋病的流行、移植术后免疫抑制药物的使用、白血病及糖尿病。

隐球菌病患者住院期间因缺乏特异临床表现和及时确诊依据[4]导致诊疗时间较长。患者影像学特征往往缺乏特异性，故其病原学诊断方法就显得尤为重要。肺部、中枢、皮肤等部位隐球菌感染诊断标准参照我国2010年《隐球菌感染诊断专家共识》[5]；肺部确诊主要依靠肺部穿刺组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养；中枢神经系统感染确诊依靠脑脊液真菌涂片、培养和隐球菌荚膜抗原乳胶凝集实验阳性；皮肤诊断综合考虑发病部位、皮损类型、患者免疫功能、皮肤病理以及真菌学检查结果，最后确诊依赖于皮损真菌培养发现隐球菌和（或）皮损病理发现有荚膜的孢子。全身播散性隐球菌感染诊断依据为隐球菌血培养阳性或病理组织结果阳性[6]。

本例是在进行脑脊液常规检查时因临床质疑细胞计数，故通过改良牛鲍计数池计数时发现的隐球菌。其实想想，临床从质疑到感谢，也就是几个小时的事情；有的时候，正式临床的疑问，及时沟通，也可以缓解不必要的矛盾，增加双方之间的互信度，同时能提升专业自信，更重要的是为患者诊断指明了方向。

参考文献：

[1] 王一霖，滕亮，王中志，等.miR-155-5p靶向核因子KB抑制蛋白E在人单核巨噬细胞抗新生隐球菌免疫反应中的机制研究[J]. 中国感染与化疗杂志,2019,19(5):542-547.

[2] 卢洪洲，钱雪琴，徐和平.医学真菌检验与图解[M].第一版.上海：上海科学技术出版社，2018：72.

[3] Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, et al. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS[J]. AIDS,2009,23(4):525-530.

[4] Maziarz EK, Perfect JR. Cryptococcosis[J]. Infect Dis Clin N Am,2016,30(1):179-206.

[5] 《中国真菌学杂志》编辑委员会. 隐球菌感染诊治专家共识[J]. 中国真菌学杂志,2010,5(2):65-67.

[6] Ruan Q, Zhu Y, Chen S, et al. Disseminated cryptococcosis with recurrent multiple abscesses in an immunocompetent patient: a case report and literature review[J]. BMC Infect Dis,2017,17(1):369.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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