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阿奇霉素还是多西环素?针对耐药肺炎支原体,首部专家共识发布

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“怎么又是支原体?”

近日,北京市民孙先生带着儿子前往一家二级医院儿科就诊,得到了支原体肺炎感染的诊断。等待期间,他发现儿科十分繁忙,其中不少孩子也是感染的支原体,病情较重者还要配合雾化。

近年来,支原体耐药引发担忧。

一位在北京三甲医院从事感染性疾病诊疗的专家表示,最近临床遇到肺炎支原体感染的孩子越来越多。在浙江大学医学院附属儿童医院,呼吸科病房目前1/4-1/3左右住院患儿为肺炎支原体感染。

面对支原体耐药的现状,在阿奇霉素和多西环素等药物之间应当如何选择?药物轮换策略如何制定?近日,首部《儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎诊治专家共识》(以下简称《专家共识》)发布,新京报记者专访了该共识第一作者、浙江大学医学院附属儿童医院内科主任王颖硕。

耐药菌检出比例极高,用药选择各异

儿童肺炎支原体感染是近两年备受家长关注的问题,支原体耐药导致不少孩子治疗效果不佳,也给临床提出挑战。

王颖硕介绍,自2001年日本学者首次报告儿童大环内酯类耐药肺炎支原体(英文简写为MRMP)以来,这一耐药菌在全球范围内变得越发普遍,尤其是在东亚,MRMP的分离率已高达70%-90%。近几年来,MRMP在中国大陆地区出现流行,临床菌株中MRMP分离率多数在90%以上,这也是近年来我国肺炎支原体肺炎重症病例增多的主要原因。

虽然关注度很高,但囿于种种原因,全球对儿童MRMP的诊断和治疗一直缺乏共识。特别是针对MRMP的抗菌治疗存在很大分歧,造成了许多基层医生在治疗上感到无所适从。

在临床上,不同医院、不同医生面对儿童支原体感染的用药策略的确存在差异。

今年5月,中日友好医院儿科张贴告示称,支原体耐药导致阿奇霉素效果不好,需要更有效的药物。一些在该院就诊的孩子开到了米诺环素、多西环素。

目前,浙江大学医学院附属儿童医院对于8岁以上的患儿会优选多西环素,对于小于8岁、病情较重且明确MRMP感染的孩子,在和家长充分沟通及知情同意后也会使用多西环素治疗。

北京一位社区儿科医生告诉记者,耐药不意味着阿奇霉素、罗红霉素等药物完全失效,临床依旧会使用。孙先生则告知,儿子今年9岁,去年也曾感染支原体,两次得到的处方都是阿奇霉素,他听说很多孩子吃药效果不好,不确定儿子上次是用药有效还是自然痊愈,医生嘱咐,阿奇霉素先吃三天,病情没有好转要去医院复查。

阿奇霉素或多西环素,究竟怎么选?

北京一家三甲综合医院呼吸科主任医生介绍,由于儿童气道相比成人气道更加狭窄,排出分泌物较为困难,因此感染肺炎支原体后可以表现出更重的呼吸道症状;但在用药方面,儿童可选择的药物范围又比成人更窄,其中四环素只能用于8岁以上,喹诺酮更是用于18岁以上,阿奇霉素则面临耐药,增加了治疗难度。

根据2023年版的儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南,抗肺炎支原体治疗可用的药物共有三类。

首选药物为大环内酯类药物,包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。替代药物为新型四环素类抗菌药物(主要包括多西环素和米诺环素)、喹诺酮类抗菌药物。

《专家共识》中提出,将多西环素、米诺环素等新一代四环素作为8岁及以上患有大环内酯类耐药肺炎支原体儿童的一线用药,而不是替代用药,这是相较诊疗指南的一个不同之处。

王颖硕解释,肺炎支原体对大环内酯类耐药率居高不下,耐药支原体感染经常导致发热时间延长、抗生素治疗时间延长、住院时间增加、重症监护病房率升高,以及接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例显著更高。但肺炎支原体对四环素类、喹诺酮类等抗生素仍保持良好的体外敏感性,对于大环内酯类抗生素导致初始治疗失败的患者,是一种有效的治疗选择。

不过,这种优先也有前置条件:首先是明确感染的为耐药菌,王颖硕表示,可以通过药基因检测来判断,一般在24小时内可以得到结果,这类检测较为普及;其次是儿童是否符合8岁及以上年龄条件;对于低于8岁但病原体耐药、病情严重的孩子,也可以向家长推荐四环素,阐明利弊,由家长决定。

对于阿奇霉素等大环内酯类抗生素,《专家共识》建议其仍是治疗普通肺炎支原体肺炎的首选。

王颖硕说:“临床上开具阿奇霉素是没有错的。首先,很多孩子没有明确感染的是否为耐药支原体;其次,轻症支原体本身可以自限;除了抗菌,阿奇霉素还有一定的免疫调节作用,可以抑制人体感染后的过度免疫反应,减轻症状。”

药物长期副作用,有待更多临床研究

《专家共识》中提及,目前迫切需要对儿童四环素类和喹诺酮类药物进行临床研究,以评估这些药物对儿童生长发育的影响。

临床中关于耐药菌治疗的争议之一,便在于四环素与喹诺酮对儿童可能产生副作用。传统四环素被认为影响牙釉质发育,上世纪我国曾发现一批“四环素牙”;喹诺酮在动物研究中则出现了软骨、肌腱损伤的表现。

但也有观点认为,从临床上看,新一代四环素只要不长期(如3周以上)、大剂量使用,很少看到副作用;日本、美国等国家在喹诺酮的使用上没有限定年龄,认为动物实验依据不足,不一定会反映到人身上。

王颖硕介绍,对于药物作用于人体的长期不良反应的明确需要证据,目前类似的研究比较缺乏。“这种临床研究操作起来难度大,需要大样本、多中心、长期观察,也都需要通过伦理审查,在儿科就更加困难。”

建议制定轮换治疗策略,缓解支原体耐药

此外,对于支原体耐药的现状,《专家共识》中提到,有必要制定MRMP肺炎的抗菌药物轮换治疗策略,以降低MRMP菌株的患病率。

王颖硕介绍,相比大环内酯,四环素更容易诱导耐药,曾有一段时间,四环素在我国面临对大量细菌耐药的情况。而阿奇霉素在刚引进时也非常有效,其后才慢慢出现耐药。

日本在首选喹诺酮治疗后,几年时间中,肺炎支原体对阿奇霉素耐药的情况有明显下降。因此,抗菌药物的轮换治疗有利于缓解细菌耐药。

因此,在承认某种抗生素有效的情况下,同样要防止过度使用而再产生耐药。“并不是说以后就要都用四环素,临床上可以一段时间推荐一类药,下一次换另一类,不要都只用一类。”

新京报记者 戴轩

编辑 张磊 校对 张彦君

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戴轩

新京报记者

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