陆方林教授：未来已至，经导管三尖瓣介入治疗新进展 | OCC-WCC 2024

三尖瓣反流（TR）是常见的心脏瓣膜病，随着老龄化进程的不断加速，TR的发病率越来越高，严重的TR可能影响患者中长期生存。然而，药物治疗TR远期效果不佳，外科三尖瓣手术死亡率较高。近年来，随着介入治疗技术的进步，经导管三尖瓣介入治疗不断推陈出新，逐步成为了心血管病领域讨论的热点。在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，上海市第一人民医院陆方林教授就经导管三尖瓣介入治疗的最新进展进行了精彩报告。

TR概述

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TR的病因

TR是常见的心脏瓣膜病，超过90%由继发性改变导致。常见原因包括：左心瓣膜病、跨三尖瓣瓣环心内电极、房颤、心力衰竭和肺动脉高压。

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TR的流行病学

TR的发病率较高，整体发病率高于主动脉瓣病变。

图1 TR的发病率

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TR的病理生理

严重TR对循环功能影响较大，既可导致左心衰征象，又可导致右心衰征象：

• 左心衰征象机制：严重TR→肺血减少→左心充盈减少，心输出量下降→脏器供血不足，左心衰表现。

• 左心衰征象机制：严重TR→右房容量及压力负荷增高→体静脉压增高→脏器静脉淤血，体腔积液，右心衰。

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TR的临床表现

TR可造成一系列脏器功能影响，这些表现统称为三尖瓣关闭不全综合征。

• 左心功能不全表现：活动耐力下降等。

• 右心衰表现：下肢浮肿、腹水、胸腔积液、腹胀、消化道出血、皮肤溃烂全身瘙痒、三系减少（白细胞、红细胞以及血小板减少）、产恶液质等。

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严重TR影响中长期生存

严重TR患者1年死亡率为36%；5年死亡率可达61%。

图2 TR的生存率

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单纯三尖瓣手术死亡率高，介入治疗是TR的主要治疗方法

2017年发表在J Am Coll Cardiol上的研究显示，单纯三尖瓣手术死亡率为8.8%，在整个研究期间，尽管手术量有所增加，但死亡率未发生改变。

由于药物治疗远期效果不佳，外科治疗手术风险巨大，大量TR患者未得到有效治疗。介入治疗是TR的主要治疗方法。

国内外介入三尖瓣成形装置

图3 常见介入三尖瓣成形装置

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早期介入三尖瓣修复装置

主要临床试验阶段产品：

• 部分瓣环成形产品：Trialign（A）、TriCinch（B）

• 填充式成形产品：FORMA（C）、Seotal

• 腱索类成形产品：Mistral（D）

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上市介入三尖瓣修复装置

目前，大多数三尖瓣修复装置都处于临床研究阶段，仅有三款产品获欧洲CE认证，未有产品获得美国FDA或中国NMPA批准。

获得CE认证的三尖瓣治疗器械包括：TriCIp（A）、PASCAL（B）和Cardioband系统（C）。

➤TriClip

• bRIGHT研究旨在评估真实世界队列中，使用TriClip和TriClip G4设备的经导管缘对缘修复术（TEER）对重度TR患者的有效性和安全性。30天随访结果显示，77%的患者TR低于2级，2.5%的患者30天内出现严重不良事件。

• TRILUMINATE Pivotal研究是首个以RCT研究来证实经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER）对TR患者安全性和有效性的研究。研究结果显示，与药物治疗相比，介入治疗未降低全因死亡率，但明显改善患者的生存质量和TR严重程度。

➤PASCAL

• CLASP TR研究旨在评估PASCAL经导管瓣膜修复系统用于TR患者的安全性和有效性。研究共纳入65例TR患者，1年随访结果显示，86%的患者TR低于2级，全因死亡率为10.8%，心力衰竭再住院率为18.5%。

➤Cardioband

• Cardioband早期可行性研究共纳入37例重度及以上TR患者，73%的患者术后1年随访TR等级为中度或更低，心血管死亡率为8.1%，KCCQ得分提高19分。

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国产创新介入三尖瓣修复器械不断涌出

➤DragonFly

• 由浙江大学医学院附属第二医院王建安教授带领的心脏瓣膜团队应用DragonFly-T器械成功救治一例Type IV型、极重度4+（Massive）房性功能性TR病变患者。患者术后三尖瓣平均跨瓣压差仅为1mmHg，手术结果近乎完美。

➤K-clip

• 2021年复旦大学附属中山医院葛均波院士牵头开展临床试验。

➤NeoBlazar系统

• 厦门大学心血管病医院王焱教授成功完成NeoBlazar临床实验全国首例入组，由王焱、华中科技大学同济医学院附属协和医院董念国教授牵头的NeoBlazar经导管三尖瓣全国多中心临床研究正式启动。

• 2022年2月17日，董念国教授应用NeoBlazar经导管三尖瓣夹合器及输送系统成功为一位严重三尖瓣关闭不全的患者实施经导管三尖瓣修复，正式拉开了NeoBlazar注册上市临床研究的序幕。

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新近基于Clover技术

• StartTri-STD：目前，其临床数据尚未公开，结果值得期待。

经导管三尖瓣置换装置

图4 经导管三尖瓣置换装置

➤NaviGate

• 世界首款临床应用的介入三尖瓣置换装置，30天死亡率和起搏器植入率较高（10%）。

➤EVOOUE系统

• 经股静脉入路的三尖瓣置换装置，2023年获CE认证，2024年获FDA认证。

• TRISCEND研究纳入176例患者。1年随访结果显示：97.6%的患者为轻度或微量TR；患者全因死亡率为9.1%，心衰住院率为10.2%；KCCQ得分提高25.7分，6分钟步行距离提高56.2米。

➤LuX-Valve Plus

• LuX-Valve Plus是我国自主研发的经血管人工三尖瓣瓣膜系统，在全球范围内率先引用“非径向支撑力”和“室间隔固定”的设计理念（即采用贴靠支撑和室间隔锚定的方式进行人工瓣膜的固定）。

图5 研发历程

LuX-Valve Plus TRAVEL II临床试验结果简介

➤研究设计

TRAVEL II是一项前瞻性，多中心，单组目标值的临床研究，由葛均波院士牵头，联合中国六大地区的15家医院共同完成，最终纳入96例重度及以上三尖瓣反流的患者。主要终点为术后30天复合事件发生率，次要终点为临床成功率。由独立的CEC负责判定安全事件。

➤研究结果

患者平均年龄为71.35岁，71.88%为女性。所有患者均为NYHA III-IV级，平均STS评分9.09%。62.5%以上患者有既往手术史，其中约37.5%有左心瓣膜手术史，将大幅增加手术风险。患者多合并其他基础病，基线情况较差。

经CEC判定后，患者6个月复合事件发生率仅为8.33%。全因死亡率为2.08%，3例（3.13%）患者中转外科三尖瓣置换或成形术，2例（2.08%）患者残留重度瓣周漏，1例（1.04%）患者新发III度房室传导阻滞需植入永久心脏起搏器，1例（1.04%）患者发生急性肾衰竭。没有患者发生心肌梗死、卒中和危及生命的大出血等。

表1 CEC判定后的复合事件发生率（6个月）

6个月随访时，100%的患者三尖瓣反流≤1+，97.62%的患者无反流或微量反流，91.86%的患者恢复至心功能I/II级，患者的6分钟步行距离平均值增加了40米，KCCQ提升20分。

表2 研究结果

6个月时，通过超声观察患者心脏形态及反流情况，发现患者术后右心容积显著减小。

表3 6个月超声真实数据

➤研究结论

陆方林教授表示，该产品将为严重三尖瓣关闭不全、无法接受外科手术的高危患者提供新的、有效的治疗方法。

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