以案说法| “先天性疾病不赔！” 法院：赔！

秉公执法 公正廉明”

当写有这八个大字的锦旗

交到陈俊生法官的手中

除了收到锦旗的喜悦

陈法官更为小李

后续的治疗有了保障

而长舒了一口气

2024年4月高考前夕，小李和同学们一起到医院体检，为即将到来的高考做准备。

体检→高考→大学→实现理想

小李规划好的人生轨迹，却因为这次体检，按下了暂停键。

体检报告显示，小李患有主动脉狭窄，必须马上手术治疗，不然不能参加此次高考。

（主动脉狭窄可能造成的后果）

突如其来的变故，让小李一家措手不及。医生告诉小李，如果尽快进行微创手术，后续参加高考可能还来得及。

于是，检查、确诊、手术、备考、复诊、考试……当小李从考场走出，小李一家忙碌与紧张的氛围才得以缓解。

小李的母亲这才想起，2018年为小李购买了一保险金额为30万元的疾病保险，保险期限为终身，且一直在缴纳保险费。

“儿子此次和后续的医疗费有保障了！”

可当小李的母亲找到保险公司，保险公司却以“小李的情形符合保险合同中‘先天性畸形、变形或染色体异常责任免除’的相关规定，属于合同约定的责任免除情形”为由拒绝理赔，小李一家遂诉至老河口法院。

承办法官根据查明的事实，结合法律规定，归纳该案争议焦点为：

小李的主动脉狭窄是否属于先天性畸形、变形或染色体异常？是否符合合同中约定的责任免除情形？

为了弄清楚上述涉及医疗的专业知识，承办法官查阅了大量主动脉狭窄的相关资料。

在此基础上，法官借鉴类案判决，针对此案向保险公司耐心释法。根据《保险合同》约定，免责条款中“先天性畸形、变形或染色体异常”系专业术语，在保险条款中释义为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定。

保险公司作为保险人，对免责条款的解释应当满足普通社会公众均能理解其真实含义和法律后果。

保险公司需证实其切实充分履行了免责条款的明确说明义务，不然应当承担举证不能的后果。

此外，小李主动脉狭窄的病因并不明确，保险公司需提供切实证据证明小李的主动脉狭窄属于先天性疾病，亦或提交证据证明小李在订立保险合同时已患该疾病。

经过多次沟通，保险公司最终转变态度，表示愿意与小李达成调解协议，小李拿到了保险金，后续治疗有了保障。

如我在诉，情同此心！

想当事人所想，急当事人所急

承办法官用心调解

换来当事人真心感谢！

锦旗+1

公平正义+N！

来源：湖北高院、老河口法院杨松、周静雯

编辑： 徐倩

审核： 王洪

终审：周俊庆