医养结合典型案例征集｜“医、养、护”全流程延续性护理，长清区人民医院让医养结合幸福到家

“张爷爷，记得每天量血压，饮食清淡少盐，适量散步对身体好。家里要常通风，勤洗手防感冒。若有不适，及时联系我哈。”10月30日，济南市长清区人民医院南丁格尔志愿护理服务队护理人员正在耐心地为居家老人讲解健康知识，老人边听边点头，脸上洋溢着温暖的笑容。

我国社会服务发展相对滞后，养老服务供需矛盾突出，老年人常见病、慢性病治疗护理问题及失能、半失能老人的照顾问题，困扰着许多家庭。近年来，为助力居家医养结合，济南市长清区延续护理服务采用“志愿护理服务走进家庭”“互联网+护理”“住院患者出院计划”并存的方法，满足不同居家患者需求，取得显著成效。

自成立以来，济南市长清区人民医院南丁格尔志愿护理服务队（山东中医药大学附属大学城医院南丁格尔志愿护理服务队）利用志愿护理服务的形式，走进社区，走到患者家中，走去养老院、护理院等多种场所开展志愿服务，为居家老人提供血压、血糖测量，健康知识科普，用药指导等，为居家患者提供医养结合服务。切实提高居家老年人的健康意识和自我保健能力，促进医养结合深入发展。

2023年6月，济南市长清区人民医院启动“住院患者出院计划项目”，对符合出院计划的患者，医生护士共同参与，针对患者年龄、文化、疾病严重程度等差异，制定个体化延续护理服务，并通过电话随访、家庭访视、微信公众号等为患者提供用药、饮食、作息、疾病康复指导。

据悉，出院计划是指以患者需求为导向，在患者及家属积极参与及配合下，通过多学科、多机构之间的协调合作，保障患者连续医疗服务顺利实施的一项全流程医疗服务。通过患者入院时、出院时医护人员结合患者综合评估结果，明确病人的健康需求，制订个性化的出院计划，保障出院病人得到必要的连续护理。项目实施以来，共服务符合出院计划的居家老人4922人次。出院计划的实施了提高居家患者自我护理能力，改善生活质量。

为给出院患者、老年人或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供便利、安全、专业的居家护理服务，2019年9月，长清区人民医院落实国家、省市卫生健康委要求，开展“互联网+护理服务”项目，依托互联网等信息技术，采用“线上申请、线下服务”的模式，打通了专业护理服务到家庭的“最后一公里”。

“我们经过严格培训和筛选，派出上门服务的护理人员都是经验丰富的主管护师及以上技术职称的注册护士。”相关工作人员介绍。截至2024年9月，累计上门609次，为高龄、失能、行动不便的居家患者提供留置胃管、留置尿管、静脉采血、PICC维护、压力性损伤护理、伤口护理等多项医疗护理服务项目。“互联网+护理服务”的开展，精准对接了人民群众多样化、多层次的居家护理需求，助力医养结合。

据了解，延续性护理是从医院到家庭的延续护理，包括由医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导。延续护理服务能长期、有效地为老年人养老照护提供指导与管理，确保老年患者出院后仍能得到持续性优质护理，改善居家老年人的生存质量，提升护理服务品质。

医养结合的延续护理有机融合了医、养、护，利用医院的专业护理作为纽带，建立医院与病人家属的联合体，降低老人的孤独感与二次住院率，切实提高了老年人的自我生活能力与生活质量。我国卫生服务体系和基础设施建设日益健全，社区和医院之间的双向转诊制度和慢性病的管理逐渐规范，延续护理也能助力居家医养结合能够减轻老年人及家庭的经济负担，节约医疗资源，提高老年人生活自理能力、生存质量和幸福度。

（大众新闻记者 黄鑫 通讯员 孟青）