阿斯利康旗下肺癌神药多次卷入骗保风波！神药如何骗保？

2024.10.31

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导读：这些年来，阿斯利康旗下的肺癌神药产品“泰瑞沙”（奥希替尼）在中国屡次卷入骗保风波。

作者 |第一财经 林志吟

10月30日晚，阿斯利康中国官网宣布消息称，阿斯利康全球执行副总裁、国际业务主席及中国总裁王磊正在中国配合调查。

该消息在医药圈引发“地震”，因为在跨国药企中国高管团队中，王磊属于传奇式人物，他不仅打破了长期以来华人在跨国药企的天花板，而且他执掌的阿斯利康中国收入多次位居跨国药企中国区收入榜首。

关于王磊配合调查的原因，阿斯利康方面尚未官宣。

不可回避的事实是，这些年来，阿斯利康旗下的肺癌神药“泰瑞沙”（奥希替尼）在中国屡次卷入骗保风波。

神药如何骗保

中国裁判文书网曾分别在2023年12月27日、2024年2月20日公布杜显清诈骗一审刑事判决书、郭某诈骗一审刑事判决书。

杜显清、郭某均担任过阿斯利康医药代表，均涉及篡改患者基因检测报告的方式诈骗国家医疗保障基金，涉及的药物正是奥希替尼。

在郭某的案件中，经审查查明，2021年1月份，郭某任职阿斯利康制药有限公司的医药代表期间，为提高销售业绩，擅自篡改患者靳爱书的基因检测报告，使患者通过医保报销开出奥希替尼药物，造成医保基金损失33408元。

今年3月份，江西法院在公众号上也公布了一起利用“癌症”病人骗保案件。

据显示：2020年11月至2021年2月，被告人马某在明知国家相关医保用药政策的前提下，采取伪造患者甲EGFR RT790M基因检测结果为阳性的方式，帮助刘某通过医保违规报销购买药品奥希替尼的费用，骗取国家医保基金100397.64元。2020年11月底，被告人吴某使用患者乙的身份证、社保卡多购买了一盒药品奥希替尼，并通过医保违规报销药品费用，后将药品转卖给他人，骗取国家医保基金13464元。

更早之前，2021年4月23日，四川省医疗保障局曝光了2021年第一期典型案件，其中一例是宜宾市定点医药机构员工聂某、医药代表李某通过伪造、篡改处方欺诈骗保案。

据显示：宜宾市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现2019年10月至11月期间，医药代表李某通过伪造处方笺的方式，冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼5盒销售给他人，涉及医保金额共计67047元，其中已报销13425.75元，未报销53621.25元。同时发现，医药代表李某伙同该药房员工聂某在2019年度，另伪造处方66份，篡改处方34份，涉及67人100人次，涉及报销医保基金280166.39元。医疗保障局已按相关规定，拒付医保基金53621.25元，追回医保基金293592.14元，并收缴违约金694426.78元。

重要收入来源

肺癌创新药市场规模庞大，现阶段主要依据肺癌具体组织学分型及驱动基因突变情况进行治疗方案的选择。

根据癌细胞在显微镜下的外观，可将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌2种亚型，非小细胞肺癌病例在肺癌全部患者中占比约达85%，其中，EGFR基因突变为引发非小细胞肺癌的主要因素之一。EGFR抑制剂从诞生至今，也在进行迭代中。

奥希替尼是阿斯利康开发的一种不可逆第三代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）。

2015年11月13日，奥希替尼在美国获批上市，成为全球首个上市的第三代EGFR-TKI肺癌靶向药物。

2017年3月，奥希替尼首次获批进入国内市场，从受理到上市申请批准，仅用了7个月。

截至今年6月份，奥希替尼在中国获批的适应证已达到四个。

奥希替尼在中国上市第二年（2018年）即通过谈判纳入全国医保乙类目录，2020年成功续签，截至今年，该药一线、二线以及术后辅助治疗适应证已纳入医保目录。

在纳入国家医保目录之后，奥希替尼经历多次降价，最早在中国获批时，价格5万多元，2018年医保谈判后降为1.53万元，2021年3月再次降价至5580元。2023年3月起，奥希替尼医保续约成功，价格再度降低。

进入中国市场以来，这款药物的销售势如破竹。

根据米内网数据，奥希替尼在中国三大终端六大市场（包括公立医院终端、零售药店终端、公立基层医疗终端）的销售额从2019年的接近30亿元，到2021年变为48亿元，紧接着在2022年突破50亿元。

拉长时间看，这些年，伴随奥希替尼收入增长，阿斯利康中国收入也水涨船高。阿斯利康中国收入从2017年的29.55亿美元攀升至2023年的58.76亿美元。

值得一提的是，在阿斯利康全球市场，奥希替尼2022年全球销售额已达54.44亿美元，2023年仍保持上涨趋势，达到57.99亿美元，仍是阿斯利康营收的主要贡献者之一。

微信编辑| 格蕾丝