医险协同之路，平安健康险做了哪些探索？

来源：@经济观察报微博

经济观察网 记者 姜鑫 “三年前，我们讲保险和医疗两个领域要协同的时候很难做起来，双方也想不到一起，因为觉得这是两码事，通过三年的打磨，我们逐渐形成了二者相互融合的专业能力。”

10月30日，平安健康保险股份有限公司（下称“平安健康险”）董事长朱友刚在三省产品服务升级发布会上接受经济观察报采访时谈及了保险行业和医疗领域的融合感受。

朱友刚的另一个身份是北大医疗集团党委书记、董事长。中国平安参与北大方正集团司法重组成为新方正集团实际控制人后，便开启了对其核心资源板块北大医疗集团的资源协同，而身为平安健康险董事长的朱友刚正是医险协同的探索者。

与平安健康险往年年度发布会举办地点不同，今年的发布会选择在北京举行。发布会上，北大国际医院的管理层、专家悉数到场，医院的部分服务也成为了平安健康险附加健康管理服务的落地场景。

除了将公司的核心健康险产品体系进行升级外，平安健康险还升级了“乐健康”服务体系，从传统的就医理赔延伸至全周期全旅程健康管理服务，不仅新增运动健康、减重管理和肿瘤多学科会诊服务，还在服务标准、服务专家、服务网络三方面进行了升级。这也是平安健康险在“医+险”融合探索方面的成果。

近日，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（下称新“国十条”）提及了健康险的发展路径：“丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算”“将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围”“推动商业健康保险与健康管理深度融合”。

随着居民健康需求的增长以及健康险市场的快速发展，健康险已不单是一种用于补偿经济损失的工具，更是保险行业和医疗健康产业的连接点，行业的竞争也从过去简单粗暴的拼价格、拼佣金为主，到拼健康服务、拼医疗资源为主。

为顺应行业发展，2019年底颁布的《健康保险管理办法》将健康管理服务的分摊成本占保险产品净保费的比重上限从过去的10%提升至了20%。人身险公司纷纷在这一领域发力，拓展健康险产品的外延。

但保险和医疗健康的协同之路并不好走。采访中，朱友刚谈及了自己的感受：“健康险和医疗领域的融合是一条任重而道远的路，这是两个不同的行业和领域，所属不同的监管体系，两个行业的人员也互相不了解，站在保险产品开发角度来讲，目前双方还没有完全实现数据打通。但同时，他们又天然地联系在了一起，保险的保障标的是人的生命和健康，医疗健康领域也是围绕着人来进行，这也是新‘国十条’要求把健康险和健康管理深度融合的底层逻辑。”

在我国的多层次医疗保障体系建设中，第一层次是国家的基本医保制度，第二层次是企业提供的补充医疗保险，第三个层次是以个人购买为主的个人养老金。在朱友刚看来，这也意味着商业健康险更多的是补充作用，中国的健康险发展需要探索一条中国特色的发展道路。

在获得北大医疗集团的医疗资源加持后，平安健康险进行了哪些探索呢？朱友刚谈及了三方面的进展。

首先，平安健康险正在把医疗端患者以及保险端客户的需求打通，建设了保险行业首家医疗健康“HIS”系统，通过保险医健履约、保险医健支付、服务调度等核心能力，提升客户的就医体验。其次，通过几年的协同发展，专业化的队伍体系正在形成。不管是产品开发体系、精算团队、医疗团队和销售渠道团队，都慢慢找到一些互相协同的感觉。最后，在医疗保险数据没有完全打通的情况下积累了底层风险架构体系，使得产品设计不再仅仅基于保险的风险体系，也将医疗健康风险因子纳入考量。

近些年来，虽然健康险市场发展速度有所放缓，但健康险产品的竞争日趋激烈，以增加不同维度的健康管理服务升级更是频繁进行。

据平安健康险方面介绍，针对公司的王牌产品平安e生保，“平安e生保2025”升级推出家庭共享模式，家庭成员共享1万元免赔额，共享门诊协助、就医陪诊、重疾二诊、住院协助、就医陪护5项服务次数，还有家庭费率折扣，最高节省15%费用。此外，肿瘤特药种类从188种扩展至212种，涵盖肺癌、肠癌、肝癌等高发疾病，还提供黑色素瘤、胶质母细胞瘤等罕见肿瘤的对症药品。

在与健康险产品匹配的健康管理服务上，平安健康险还升级了就医陪诊和院后康复服务。一方面联合中国健康管理协会共建保险行业首个陪诊标准，进一步升级服务覆盖场景，由门诊陪诊扩展到门诊、入院、出院等全场景陪诊。另一方面联合北大医疗共建包括康复医师、康复治疗师和照护师在内的“三师”康复团队，为客户提供专业的康复指导。

平安健康险总经理助理、总精算师丁雯表示，近年来，平安健康险几乎所有的医疗险产品都纳入了健康险管理服务，这虽然会带来一些成本的增加，但在一定程度上也解决了医疗险用户获得感低的问题。通过高频的健康管理服务的提供，保险公司可以帮助客户控制疾病的发展，同时通过流程管理，引导客户到专业、优质的医疗机构就诊，可以更好地实现风控管理。