问题为导向 应用为引导——智慧医保大赛助力创新科技推广落地

2024全国智慧医保大赛以创新科技为手段、以保障民生为引导，更加注重实用性；以问题为导向，通过共建、共治、共享，吸引参赛团队积极挖掘医保工作中的难点、堵点，并提出解决方案。

医疗保险（以下简称：医保）系统是社会保障体系的重要组成部分，直接影响国民的健康管理和福祉。传统医保管理依赖于手动审核和人工理赔等过程，导致流程繁琐、效率低下，无法满足现代化健康保障的需求。随着大数据、云计算、区块链、AI等现代信息技术的发展，医保管理系统正逐步向智能化、自动化的方向转型。AI技术赋予医保系统更高效的管理能力和精准的服务，医保数据要素的赋能也成为智慧医保系统建设的重要推动力，以智慧助力科技创新、医保数据治理和医保场景应用。

新技术的应用改变了医保的数据分析及利用方式

智慧医保的实现，不仅仅是技术的创新，更是利用数据赋能医保数据分析。传统医保数据分析往往面临流程复杂、信息孤岛、数据滞后等问题，而智能技术的介入有助于形成高效、精准、便捷的医保数据分析和利用模式。例如，通过大数据分析能够全面整合医保用户的健康信息，云计算则能为医保系统提供强大的数据存储和处理能力，区块链保障了数据传输的安全与透明。这些技术形成了一个完整的生态体系，使医保数据治理更加有效、医保电子流程更加流畅，能够显著提升医保整体服务质量。

新解决方案为医保提供更强的创新潜力

智能医保能够有效提升创新的广度和深度，促进新型医保产品的快速开发。例如，AI和机器学习可以在大数据的支持下更精准地分析用户的健康状况，为个体提供个性化的健康管理方案，使得疾病更早得到治疗。同时，医保系统的风险控制水平也能大幅提升，这对政府和社会保险机构而言至关重要，因为它能够极大地降低欺诈和滥用风险，从而保障医保基金的合理利用和安全性。

智能技术的引入在医保场景应用中前景广阔

智慧医保不只在技术层面进步，更为医保服务注入了全新的用户体验。例如，医保支付过程可以更快捷、智能报销审核可以自动化，患者只需简单操作即可享受医疗费用的精准报销服务，极大地减少了繁琐的线下流程。同时，基于大数据的精准诊断和健康管理服务也为患者带来了更便捷、可靠的健康服务体验。这种以用户为核心的服务体验，让医保服务变得更加贴近民众需求。

智慧医保的发展有效推动全民健康管理和社会保障体系的升级

未来，这些技术在国家医保政策中的推广应用，能够打破地区差异，实现医保资源的合理配置。同时，它也为医疗研究和公共卫生政策提供了数据支持，提升整个社会的健康管理水平。

总的来说，新技术不仅推动了医保系统的数字化转型，也为公众健康和社会福祉做出了积极贡献。未来智慧医保的发展潜力巨大，其在应用上也十分广泛：

1.智能审核与理赔管理

实时审核：通过大数据和AI技术，医保系统可以自动审核并实时校验医疗服务项目、药品费用等，确保其合规性，避免无效或重复的费用。

智能理赔：系统会根据患者的诊疗记录和医保政策自动生成理赔申请，提高理赔处理的速度和准确性，减少了医院和患者的手工操作。

2. 电子病历和费用透明化

数据互联互通：智慧医保与电子病历系统（EMR）结合，医生在开具检查、药品和治疗方案时，系统会自动提示其是否符合医保规定，让医生更合理地选择诊疗方案。

费用透明化：通过患者端的医保费用明细展示平台，患者能够清楚看到自己的就医支出及其医保报销情况，提升就医透明度，降低不必要的费用支出。

3. 费用预测与风险评估

费用预测和风险评估：智慧医保系统利用大数据分析技术，可以根据患者的病情、既往病史和医保政策等，生成合理的费用预测，并通过控制不必要的检查和用药来避免浪费。通过对患者群体的健康数据分析，系统能预测某些疾病的发病趋势或治疗费用，为医院的预算和资源分配提供参考，辅助医保政策制定。

4. 智能导诊和医保咨询

智能导诊：患者在就诊前可以通过医保系统查询自己的医保项目适用范围，系统还可以通过自然语言处理技术自动回答医保范围、就诊指引等相关问题，减轻医院咨询负担。

医保政策咨询：智慧医保系统能够实时更新和解释最新的医保政策，患者可随时在线查询或咨询，获得更及时的服务。

5. 监控与预警机制

风险预警：医保系统能够监控高风险诊疗行为，识别潜在的医疗欺诈、滥用医保等行为。系统会实时发出预警，帮助医院和医保部门及时介入。

数据分析：智慧医保系统还能帮助医院分析患者的费用结构和服务项目的使用情况，找到优化空间，提升资源利用效率。

6. 远程医保结算和便捷支付

线上结算：智慧医保支持在线结算功能，患者在医院或家中即可完成医保支付，减少排队等待时间。

移动支付整合：与主流支付方式结合，支持移动端医保支付，极大简化了支付流程，提高了就诊体验。

智慧医保应用中的注意要点：

政策支持和相关管理层相互配合

智慧医保的推广落地不仅需要技术支持，还需要政策支持和相关管理层的配合。未来，智慧医保有望在数字化医院中成为重要基础设施，不断提升医保服务的智能化水平和效率。

数据要素赋能、标准化与互联互通

医保数据作为智慧医保系统的核心资源，通过数据要素的赋能应用，使得医保管理和服务更加智能和精准。实现医保数据的标准化和互联互通，是要素赋能的基础。统一的数据结构和编码规则使医院、保险机构、监管部门之间的数据能够流通，并且便于数据的整合和分析。标准化的医保数据有利于AI技术的深入应用，提升医保服务的整体协同能力。

AI系统依赖于高质量的数据进行学习和预测，而现有的医保数据可能存在不一致、格式不统一的问题。要充分发挥AI技术的优势，必须解决数据标准化和清洗等问题，以确保数据的准确性和完整性。

数据共享、隐私保护与数据安全

医保数据的应用不仅需要数据的共享，还必须注重隐私保护。通过数据脱敏和访问控制等技术，在保障数据安全的前提下，实现医保数据在不同机构之间的共享。数据共享能够为AI提供更多的训练数据，提升模型的精度，同时也让医保服务更贴近患者需求。与此同时，在医保系统中应用AI，必须严格遵循数据隐私保护的相关法律和规定。由于医保数据具有高度敏感性，如何在保障隐私的前提下实现数据的共享和利用是一个重要的挑战。

提供智能化风险预警与健康管理

利用医保数据的赋能，AI可以为医保系统提供智能化的风险预警和健康管理服务。例如，通过分析患者群体的健康数据，AI可以预测疾病的发病趋势，提前为高风险患者提供干预措施。这种基于数据的风险管理能够显著提升医保系统的服务质量和成本效率。

AI技术为医保领域带来了全新的管理模式和服务模式，通过智能审核、费用优化和个性化服务等应用，显著提升了医保系统的效率和服务质量。医保数据要素的赋能应用，使得数据能够在安全、合规的前提下高效流通，进一步推动了智慧医保的落地。未来，AI技术在医保领域的应用将不断深入，数据要素的赋能应用也将继续拓展，为医保管理提供更科学、智能的支持。

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作者 | 周勇 首都医科大学附属康复医院采购中心主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 何作为

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