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中医如何治疗衰急危重症

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心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈、射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环、体循环瘀血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。基础心脏病为其基本病因,感染、心律失常、心脏负荷加大、不当活动、异常情绪、失治误治等危险因素为其诱因。虽然现代医学在心衰的病理机制研究与临床治疗上不断取得进展,然仍然存在利尿剂抵抗、长期使用利尿剂导致肌酐升高、预后不佳等问题。

针对心衰急危重症,大多数人倾向于选择西医治疗,笔者有幸,得患者家属信任而用中医治疗,成效甚著。现将心衰的病因病机及验案一则分享如下。

病因病机

心衰属于中医学“心水”“心胀”“心咳”“心痹”等范畴。《黄帝内经》载:“夫心胀者,烦心短气,卧不安。”《灵枢·水胀》云:“水始起也,目窠上微肿,如新卧蚕起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”病因方面,心衰主要与外邪侵袭、情志内伤、过度劳伤、药物损伤、饮食失节、水湿浸渍、禀赋不足等因素相关。然而,由于现代疾病谱的变化、古今体质的差异、抗心衰药物的早期干预、利尿剂的广泛运用等诸多原因,改变了心衰的病理进程,掩盖了部分患者的证候表现,直接导致心衰的病因病机及临床治则治法出现了较大变化。心衰的病机可以大致概括为阳气亏虚,水邪上犯。五脏阳气亏虚,三焦亦亏虚,“三焦者,决渎之官,水道出焉”(《素问·灵兰秘典论》),三焦阳虚,不能通调水道,故津液充于皮肤肌肉,而阳气虚浮于外,阴液独居于内,故而出现四肢肿急、喘而动中等心衰之象。阴气内盛,阳气耗竭,阳虚不能充养五脏,水气胀满,水害于肾,肾为肺之子,子病犯母,内动于肺,肺失宣降,故因气逆而出现喘咳,甚至出现其魄独居,而见烦躁。若阳气耗减,三焦不通,水饮内停,则可出现皮肤肿胀。水饮凌于心,以致阳气郁闭于内,故而出现身重而少气,郁闭于内而不外泄,耗伤心气,出现不得卧,烦而燥。

验案举隅

一老年女性患者,既往有心脏病史,近日来夜间不能平卧,端坐呼吸,喘息不止,四肢冰冷,面色暗黑,精神萎靡,按其腹部硬满。舌质紫暗,苔白腻,脉沉细。

处方:制附子(先煎)15g,干姜18g,花椒6g,人参10g,细辛3g,枳实15g,桂枝10g,陈皮20g,白术20g,荷叶(后下)10g,山茱萸30g,乌梅30g,炒白芍15g,茯苓30g,杏仁9g,火麻仁30g,赤芍15g,黄芪18g,当归6g,炙甘草20g,大枣6枚,生姜6片。共3剂。艾灸其关元,十宣放血。

服药后当日夜间欲食,翌日四肢温度回温,精神状态明显好转,面复血色,大便通畅。再行十宣放血。其色鲜红,嘱其饮热清粥调养。

脉微细,但欲寐,少阴病主之。“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)少阴病处于津液阳气俱亏而阴阳来复极不稳定的状态,虚寒本质已露,若不急用温法则继见下利厥逆亡阳证候,急温不仅提高疗效,亦防止病势增剧,有见微知著、防微杜渐之意。全方以四逆汤为主,配以真武汤、乌梅丸、当归补血汤之意,用以温补心阳、益气固阴、回阳救逆。

上方核心为制附子,是大辛大热的中药,是“补益先天命门真火之第一要品”,能起到兴奋心脏机能、扩张血管、增加血流、改善血液循环的作用,是四逆汤和真武汤中不可或缺的存在。山茱萸、芍药、乌梅在此方中敛涩固阴;人参、白术得茯苓,补下焦元气;黄芪大补元气;当归辛温,为血中气药,散内寒而和血;桂枝、细辛、花椒散寒温气,温通经脉;枳实、陈皮行气除痞;荷叶利湿去浊;火麻仁润肠通便;苦杏仁可通过对呼吸略微抑制而发挥平喘作用;炙甘草、生姜、大枣三药合用,可有效补充血容量。

针刺十宣放血,“宣”为宣发、疏通之意,十宣为三阴、三阳之经气贯通交会之所,位于四肢末端,在手足十二经“井穴”之旁,十二经起始处,点刺十宣可使蕴积之热得以宣泄,郁闭之气循行顺畅,经气循行不止,濡养肢端四末,从而达到治疗的目的。从局部解剖上看,十宣位于十指指尖,该部位血运丰富,遍布神经末梢。在十宣施行治疗可以直接作用于末梢神经及血管壁,对神经末端进行点刺,针感强烈,可促进血液循环,使血管扩张,改善细胞水肿及神经功能。

《扁鹊心书》载:“保命之法:灼艾第一,丹药第二,附子第三。”关元属任脉,是任脉与肝经、脾经、肾经的交会穴,小肠之募穴,具有温阳补肾、培元固本的作用,肾气化功能逐渐恢复,水液潴留问题得以改善。艾灸关元可以温煦小肠之火,火性炎上,心与小肠相表里,二者经脉相连,心之气通于小肠,小肠之气亦通于心,可以同时温补心阳、振奋心阳来改善心衰的症状。

本文摘自中国中医药报,作者冯全管/山西省中西医结合医院

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