医养结合典型案例征集｜高密市市立医院：“串联式健康养老服务链条”，让智慧养老服务触手可及

当前，潍坊市高密市60岁以上老年人已超过20万，占全市总人口的23%以上，并在向重度老龄化迈进。为应对高密市高龄老人持续增加，失能、半失能老人健康问题凸显等现状，破解“医养结合”难题，高密市市立医院以老年群众健康需求为导向，探索出一条“医康养护防”五位一体、“串联式健康养老服务链条”的智慧养老服务模式，并在全省推广。

医康养综合服务体

医康养从医院到社区、到家庭有效衔接

“刘大爷，昨天的针灸治疗结束到现在，感觉怎么样？”在高密市醴泉街道医康养综合服务体的房间内，市立医院的中医师秦晓燕正在刘大爷的房间里查房，并根据刘大爷的病情调整治疗方案。

刘大爷今年90岁，老伴87岁，3个月前刘大爷突然中风，在医院治疗后仍不能独立行走，需要起夜多次，需要24小时贴身照护。年迈的老伴力不从心，而子女忙于工作、难以抽身，医疗和养老成了困扰刘大爷一家的大难题。

自从刘大爷来到醴泉街道医康养综合服务体后，问题迎刃而解。在这里，刘大爷不仅享受到了专职医生的每日探视、24小时的专业养老护理、系统的康复训练、可口营养的饭菜，闲暇之余还可以和同住的病友聊天、下棋、打扑克。入住3个月后，刘大爷的身体康复了很多，从他人搀扶走路颤抖摇晃，到独立行走，甚至可以小跑几步。这一变化让刘大爷的家人惊喜之余，对这里的服务更加认可了。

与刘大爷同屋居住的92岁王大爷，也是被家人送到医康养综合服务体。王大爷是失能老人，生活完全不能自理，且患有股骨头骨折、膀胱癌等多种疾病，需要定期更换尿管。有一天半夜，王大爷的尿管堵了，市立医院医康养服务中心接到求助电话后，及时派出医务人员进行处理，避免情况恶化。经此一事，王大爷的子女认识到了专业护理的重要性，并到醴泉街道医康养综合服务体进行了实地考察。整洁的助老餐厅、专业的康复设施、完善的智慧养老设备、规范的管理流程，让子女彻底放下心来，征得老人同意将其送了过来。

“目前住在我们这儿的，都是失能、半失能老人。一方面这些老人对医疗和护理有强烈的需求，另一方面老人的子女没有时间和精力照顾。综合体依托医院医护人员提供专业的医疗护理和康复治疗。在这里，老人可以享受到医疗、康复、养老一站式、全方位的健康养老服务，免除家人的后顾之忧。”高密市立医院医养健康事业部部长于爱萍介绍道。

为减轻居民的医养负担，醴泉街道医康养综合服务体还为老人们争取到了长期护理保险政策，符合条件的人群均可办理。于爱萍给大家算了一笔账，“以王大爷为例，我们为他办理了长期护理保险，他一个季度的医疗自付费用也就百十元钱，我们按照全护一级对他进行生活照护，这样总费用每月约5000元。”

据悉，高密市现有约 2.98万名80岁以上老年人，而高龄且失能、半失能老人约6000人，为此高密市开启了整合资源共建“社区医康养综合服务站”的探索之路。依托高密市市立医院建设的醴泉街道医康养综合服务体获得了高密市卫生健康局、高密市民政局、高密市医保局、醴泉街道的大力支持。目前，高密市市立医院已搭建起以医院医康养服务中心为龙头、醴泉街道医康养综合服务体为骨干、桃园医康养服务站为基础的医康养三级服务网络，“社区+机构+居家养老”的综合服务体系基本构建，实现医康养从医院到社区、到家庭的有效衔接。

智慧健康养老服务平台

外卖式护理服务送上门

“屏幕上两个点是实时数据，一个点是我院正在巡诊路上的医护人员，另一个点是向我们发出居家护理服务申请的患者地址，第一个点正在向第二个点靠近。”市立医院信息中心主任侯鹏飞正在展示潍坊市高密市智慧健康养老服务平台的有关功能。依托这个平台，线上预约、线下巡诊成为现实。据了解，该平台还开设网上商城和线上课堂，可为老人提供远程问诊、一键呼叫、生活照料、家政服务、健康教育、健康管理、远程医疗监控等服务。

据悉，医院共组建家庭医生签约服务团队65个，为辖区内18912名签约老年人提供连续性服务，签约服务率为69.2%，健康管理率为60.7%。建立了以老龄人群为服务对象的智慧健康服务平台，通过健康大数据实现居民健康的全过程动态管理。目前，平台在线管理高危人群520人，管理高血压、糖尿病、脑卒中等慢病人群14836人，并对纳入高危人群管理的老年人，通过智慧化居家可视医疗巡诊系统，开展医康养护防“五位一体”的系统化管理和服务，使老人不仅足不出户就可线上问诊、线下拿药、治疗等，还可享受线上健康指导、健康宣教、远程多学科协同会诊、慢性病复诊、心理疏导等服务，真正打通了"防"和"治"的"最后一公里"，让老年人看病就医感受和居家生活质量均得到有效保障和明显提升。

为保障平台运行，高密市市立医院整合保健科、针灸科、康复科、中医科业等科室专业技术人员41名，其中中医专业医师16名、康复师3名，组建中西医结合的医康养服务中心。由医务人员上门提供个性化的医疗康复护理和健康管理，开展延伸服务，实现居民足不出户线上问诊、线下拿药治疗。服务项目包含日常用药、压疮预防和护理、留置导尿管、鼻饲管、造瘘管等各种管道护理，以及康复指导、针灸、推拿等。自2019年6月中心成立以来，居家护理服务居民500余位，单次居家医疗服务2988人次，居家医疗巡诊服务6万余人次，居家安宁疗护50余次。

慢病一体化门诊

医防融合加强老年人健康管理

老年人是健康弱势群体，加强老年人的健康管理服务，有助于实现疾病的早诊早治。为提高老年人的防病治病和健康管理能力，潍坊市高密市市立医院把健康"战略关口前移"，成立老年病防治中心，按照"三高共管 六病同防"的原则，开展八大慢病以及老年性疾病的规范化诊疗。在"医"的同时在"防"上下功夫，市立医院设立慢病一体化门诊，对患有多种疾病的老人进行诊前综合评估、多学科融合诊疗以及诊后定时随访的闭环管理。

78岁的范大叔就是医康养中心的居家护理病人。提起居家护理，他的家人赞不绝口。老人因脑卒中后遗症双下肢瘫痪10余年，并伴高血糖、高血压、冠心病等慢性病，需要长期留置胃管，鼻饲进食。中心除了为他量身制定了治疗护理方案，还每周上门巡诊2次。一天晚上，范大叔忽然高烧至到39℃，并出现头晕、恶心、呕吐等症状。其家人立刻向中心提出居家上门服务需求申请，中心收到申请后，实时安排接诊医生迅速赶到老人家中。经过处理，范大叔仍然恶心、头晕，中心立马联系神经内科进行会诊，并协调120车辆上门将大叔送至医院治疗。一周后，大爷不适症状完全消失，中心又派健康服务车将老人安全护送到家。

“我们为老年人开通就医绿色通道，能够快速将急性期病人收治入院。病人急性期治疗在医院，恢复期康养在社区和家庭，这样就建立起‘家-医院-社区-家’的医养结合闭环服务模式。”高密市市立医院党总支专职副书记栾兆梅说。

下一步，高密市市立医院将进一步整合资源，探索多样化医养结合服务模式，满足老年人群多元化、多层次、个性化的健康和养老需求，让老年人老有所养、老有所依、老有所为、老有所乐。

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（大众新闻记者 黄鑫 通讯员 唐磊 于爱萍 策划 李丽）