陕西中医药大学第二附属医院中西医结合联合IABP及CRRT技术成功救治一例急性暴发性心肌炎患者

近日，陕西中医药大学第二附属医院重症医学科应用IABP（主动脉球囊反搏仪）成功救治一名急性暴发性心肌炎患者。

36岁女性患者郭某，因“胸闷、气短3天，加重伴意识不清8小时”收住医院ICU，经心内科、心外科会诊，考虑诊断为急性暴发性心肌炎；经积极治疗，患者病情仍进一步加重，出现血压低、心率快、尿少，伴低氧血症、严重的代谢性酸中毒，液体复苏、血管活性药物等措施积极抢救后仍处于心源性休克状态，经充分评估后，计划使用IABP进行抢救治疗。当日中午，在主任医师严首春，副主任医师田永仓、聂太宝组成的IABP团队密切配合下，床旁顺利完成了主动脉内球囊反博植入术，术后拍片提示球囊位置良好，顺利上机。

在IABP及床旁血液净化等技术支持下，患者渐趋平稳，心率逐步回落、尿量逐渐增加，低氧血症改善。上机24小时后，患者多数指标得到改善，自觉症状明显好转，仍有恶心、呕吐等不适，即时邀请资深中医专家王克穷教授会诊，经王克穷复诊后，中医辨证为小柴胡汤症，遂在上述西医治疗的基础上，予以中医药治疗。在整个救治过程中，护士长李花带领护理团队密切配合，副主任医师王晓红带领多名医生轮流值守，经过96小时的不懈努力，在超声科、影像科、输血科等科室的大力支持下，动态复查患者各项监测指标较前明显好转。

IABP是救治心源性休克患者的重要手段，床旁主动脉内球囊反搏术的成功开展，意味着陕西中医药大学第二附属医院重症医学科在急危重症领域又踏出了有力的一步，救治水平上了一个新的台阶。重症医学科医护团队将不断提高自身技术水平及服务质量，为拯救更多疑难复杂及危重症患者做出更大贡献，更好地为人民群众的健康保驾护航。

暴发性心肌炎的生命支持治疗，一是循环治疗：IABP：对于血流动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用主动脉内球囊反搏（IABP）进行治疗。体外膜肺氧合（ECMO)：在使用IABP后仍然不能纠正或不足以改善循环时，应立即启用或直接启用ECMO治疗。ECMO对暴发性心肌炎的救治作用已得到大量临床数据支持，据报道，治愈出院率为55%～66%。

心室辅助装置（VAD)：虽然静动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）在特定的患者中表现优异，但VA-ECMO的持续支持可能导致相关并发症发生率增加。如果患者的心功能未改善，应考虑改为VAD治疗。从左心室负荷减轻和心功能恢复角度来看，VAD似乎更有利，是预防和改善包括肝衰竭在内的多器官衰竭的更好装置。左心辅助装置（LVAD）植入术后出现右心室衰竭迹象时应加用RVAD。

2013年欧洲心脏病学会（ESC）共识指出，对于伴有心源性休克或严重心室功能障碍的急性/暴发性心肌炎患者，可能需要用VAD或ECMO作为心脏移植或疾病恢复的过渡。由于其简单、有效，ECMO往往能挽救这些患者的生命。

二是呼吸支持：呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。呼吸支持有2种方式：其一无创呼吸机辅助通气：推荐患者呼吸困难或呼吸频率>20 次/min，能配合呼吸机通气的患者，如果效果欠佳或不能适应者，应改为气管插管方式。其二气道插管和人工机械通气：有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的，有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者，应积极使用。

三是血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT)：适应证为少尿、无尿、肌酐重度升高、高血钾、严重代谢性酸中毒等。小样本临床试验结果表明，免疫吸附（IA）疗法可改善患者的心功能、临床表现和血流动力学参数。

患者在救治过程中出现的反复恶心呕吐，应为心脏功能尚未完全恢复，重要脏器包括心脏本身、肝脏、肾脏以及胃肠道均处于缺血状态。中医药的及时干预，为后续救治提供了重要支持。