ADHD药物治疗应慎之又慎

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《南方周末》曾经发表过一篇文章，叫做《严守多动症诊断关：“不要开出不必要的兴奋剂处方”》。文章引用了《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》的论述：目前，国内基层儿科和儿童保健科医师对ADHD尚存在早期识别不够、诊治不规范等情况。

Allen Frances博士是《精神障碍诊断和统计手册》第四部，也就是DSM-IV的主要编写者之一，他在采访中就指出：上世纪九十年代中期，阿德拉(Adderall)在美国上市，在广告中，这种将“注意缺陷障碍”（ADD）直接写进名字的药物能够提高注意力，进而让孩子更听话、更爱学习，正契合教师和家长“完美主义”的心理，从而得到追捧。

在他的著作《救救正常人（Saving Normal）》一书中，Allen Frances写道“经过丰富的实地测试，（编写DSM-IV）专家预估，确诊人数的增长比率只有15%。但狡猾的药厂乘虚而入，借着行销让确诊率增长了三倍。”

从《南方周末》的报道中不难看出，ADHD药物治疗方面，特别是儿童用药上，应当保持谨慎。

我们以目前ADHD一线用药哌甲酯为例，总结一下关于它的各类风险研究。

如上图所示，记录了哌甲酯致儿童不良反应累及的系统-器官及临床表现。从时间上看，哌甲酯致儿童不良反应，多发生在服药后1-7天内，占比 34%；其次是服药后7~30天内，占比 30%。极个别在服药1-2小时出现严重不良反应。

哌甲酯至儿童发生不良事件，主要出现在神经系统。主要为精神病症状、梦游综合征、躁狂症状、自杀意念、抑郁症、幻视和磨牙等。国外一篇报道，指出ADHD患者在使用哌甲酯治疗的时候，当增加剂量至36mg/天时，于治疗2周后出现唇舌咬伤不良反应。相关临床试验也发现，兴奋剂药物会导致咬伤嘴唇和舌头的行为，会显著影响药物治疗依从性。

另一位ADHD患者，同时患有痤疮，日常使用异维甲酸治疗。在治疗过程中，单用哌甲酯和异维甲酸，患者均未出现不良反，但联合用药时出现狂躁症

哌甲酯累及皮肤及其附件的不良反应表现主要为脱发、剥脱性黄斑丘疹、瘙痒性皮肤反应、红斑和丘疹及眉毛缺失。其中一位患者服用哌甲酯后，出现了白癜风，而这并未写进药品说明书。研究发现，一些神经递质和儿茶酚胺降解酶水平的升高，会损伤黑素细胞。在非节段性白癜风活动中，儿茶酚胺水平升高，白癜风黑色素细胞减少，哌甲酯可增加多巴胺和去甲肾上腺素的水平，从而导致白癜风的发生。

哌甲酯累及生殖系统及乳腺疾病的不良反应，主要为青春期前男性乳房发育症和遗尿，所以需要密切注意患儿泌尿生殖系统出现不良反应，以减少长期并发症的风险。

哌甲酯累及血液及淋巴系统疾病、呼吸系统、心胸疾病、五官疾病及心血管疾病的不良反应主要表现为血小板减少症、白细胞减少、高热、声音嘶哑、复发性气胸、视物障碍、鼻出血及高血压。有报一例ADHD患儿服用哌甲酯后出现急性心肌梗死，大部分流行病学研究显示哌甲酯用于治疗ADHD患者，可增加心率失常的总体风险。所以在服用哌甲酯治疗的早期，一旦出现疑似急性冠状动脉综合征，也必须立即进行冠状动脉造影。

综上，哌甲酯的不良反应涉及多个系统-器官，其中唇舌咬伤、白癜风、打嗝、男性乳房发育症、遗尿、急性心肌梗死为说明书尚未记载的不良反应，患儿在服药时应密切关注可能出现的不良反应。

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