浅析解除医保协议相关问题

自2024下半年以来，全国各地定点医药机构解除医保协议消息不断，有定点医药机构主动申请解除的，也有因欺诈骗保等重大违法违规被医保经办机构解除的。随着打击欺诈骗保态势不断加强，近期关于解除医保协议通告纷沓而至。从通告解除医保协议的定点医药机构的类型看，包括综合医院、口腔医院、体检中心门诊部、诊所等各种医疗机构，也包括定点零售药店。笔者通过梳理解除医保协议有关法律法规规定，浅析医保协议解除情形以及解除医保协议时应注意的事项。

一

医保协议是行政协议

行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。

关于医保协议性质问题，目前，全国医保系统基本已达成共识，医保协议属于行政协议。一是根据社会保险法第三十一条规定，经办机构是根据医保管理服务的需要而签订的，符合行政协议的目的要素。二是服务协议对医疗保障经办机构和医药机构的权利义务作了约定，服务协议内容主要是落实国家医保法律法规及政策，将医保政策法规中关于经办机构、定点医药机构双方的权利及义务内容转化为医保协议具体的规定。三是协议双方当事人必须协商一致。按医保部门规章规定，协议的签订必须经医药机构自愿申请、多方评估、协商谈判等程序后，经办机构才与医药机构签订服务协议。医保协议以上三要素符合行政协议的定义。

二

医保协议具有行政优益权

行政优益权是指，在行政协议中，为了实现行政协议的正常履行，赋予行政机关一定的管理权。通常而言，医保协议中医保经办机构行政优益权主要有三个方面的内容：一是对定点医药机构履行医保协议进行指导与监督管理；二是在符合法定条件的情况下，医保经办机构有权决定解除医保协议；三是医保经办机构有权在定点医药机构拒绝履行医保协议，或者不按照医保协议履行时直接申请强制执行或者作出违约责任追究。

三

医保协议解除的适用条件

行政协议的解除，是指行政协议订立后至尚未履行或尚未完全履行协议前，提前结束协议的行为。根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第27条第2款规定参照民事法律规范的解除权解除行政协议。根据《中华人民共和国民法典》关于解除合同的有关规定，医保协议的解除主要有三种情形：

（一）约定解除，即医保经办机构依据协议约定行使单方解除权。医保经办机构及定点医药机构可以在医保协议履行过程中协商一致解除协议，也可以在医保协议中约定解除协议的条件，待条件成就时，医保经办机构行使解除权。

（二）法定解除，即医保经办机构依据法律法规规定行使单方解除权。规定解除医保协议的法律法规包括《民法典》合同编相关规定及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称2号令）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称3号令）。根据2号令第四十三条规定了解除医保协议的14种情形：

1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

3.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

4.为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

5.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

7.定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

8.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

9.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

10.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

11.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

12.定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

13.根据医保协议约定应当解除医保协议的；

14.法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

根据3号令第四十条规定，除了与2号令第四十三条一致的解除情形外，还有以下5类情形值得注意。

1.发生重大药品质量安全事件的；

2.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

3.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

4.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

5.因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议。

在医保协议履行过程中，医保经办机构也不能凭借行政优益权任意单方解除行政协议。医保协议的解除是一种双向行为，所以也会存在定点医药机构主动申请中止或解除医保协议的情形。定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。尤其值得注意的是，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议，这也体现了公立医院的公益性，维护参保人的合法权益。

四

解除医保协议注意的程序事项

一旦定点医药机构因被解除医保协议，对医保经办机构提起行政诉讼，人民法院会根据《行政协议司法解释》第十一条规定进行审理行政协议案件，进行合法性审查的内容包括对被告订立、履行、变更、解除行政协议的行为是否具有法定职权、是否滥用职权、适用法律法规是否正确、是否遵守法定程序、是否明显不当、是否履行相应法定职责。

目前，我国尚未制定行政程序法，但原则上，行政机关行使优益权解除协议应当遵守正当程序原则。也就是说，医保经办机构作出任何使定点医药机构遭受不利影响的决定前，应当听取当事人的意见。

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定，医保经办机构解除服务协议，定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。因此，医保经办机构解除医保协议时，应当履行告知义务，向定点医药机构充分说明事实和理由，保障相对人的陈述、申辩等权利，充分听取其意见，记录在案并作出答复。

2.医保经办机构解除决定应当书面送达相对人，并告知相对人提起复议或诉讼等救济途径。否则解除协议行为构成程序违法。

3.根据2号令、3号令规定，医保经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

热点文章