【中医经典读物】第九十五期：《伤寒论》阳明病实证——大承气汤证

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

大承气汤证

【原文】

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻……若有燥屎者，宜大承气汤。

大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮四物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去泽，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气下之。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【词解】

[1]胃中:胃泛指胃肠，此处当指肠中。

[2]燥屎: 肠中异常干硬的粪块。

[3]宿食:停积于胃肠内未尽消化的食物。

[4]喘冒:气喘且头目昏眩。

【解析】

此5条均系论胃中有燥屎者当用大承气汤攻下。

238条论燥屎内结与初硬后溏的辨治。阳明病腑实证，自当用下法治疗。下法得当，实热尽去而病愈。今下后，却见心中懊依而烦，知邪热尚未尽除。如果有腹满疼痛、潮热、谵语、手足汗出、不大便等症，表明肠中有燥屎阻结。肠中燥屎内结，浊热上扰导致心烦，仍可用大承气汤攻下。而若大便初硬后溏，则不可攻下。

239条论阳明腑实燥屎内结的外候。本条接238条“胃中有燥屎者，可攻”而来，进一步探讨燥屎的辨别方法。燥屎内结，腑气不通，故而不大便，腹痛或绕脐痛。阳明浊热扰神，故烦躁。发作有时，指绕脐痛与烦躁之发作，有时间规律，每于午后日晡时诸症加重。本条虽未出方治，但治用大承气汤无疑。

大便秘结，绕脐痛，烦躁，虽可作为辨别燥屎的指征，但并非唯一依据，《伤寒论》中论及多种辨别燥屎的方法，有据腹满不减，减不足言而辨者，有据能食与否而辨者，有据小便利与不利而辨者，要根据病情，综合分析，方可做出准确判断。

215条以能食不能食辨阳明腑实之微甚。阳明病，谵语与潮热并见，是阳明腑实燥结的主要见证，但其燥结的程度有微甚之别，可结合病人的进食情况进一步分析。一般而言，胃有燥热往往消谷善食，此反不能食者，必因阳明燥热结实，腑气壅滞较甚使然，非用大承气汤不可攻下其燥结。“宜大承气汤下之”是为倒装文法，当接在“胃中必有燥屎五六枚也”之后。倘若病人尚能进食，说明燥结不甚，则知大便虽硬而不甚，只宜小承气汤轻下通便。

241条论燥屎复结的证治。阳明腑实重证，大下之后，便通热退，自然向愈。本条提出大下之后燥屎复结的一种情况。燥屎复结原因有二:①大下之后有形实邪虽去，而邪热未清；②“本有宿食”，即六七日饮食所形成的精粕未能排出而滞留肠中。余热与宿食可重新结聚形成燥屎，阻塞肠间。六七日不大便，烦不解，腹满痛，这是燥屎复结的明证，仍当再用大承气汤攻下。

242条论燥屎内结的另外一种表现。阳明病，见小便利，为阳明燥热逼迫津液偏渗于膀胱，多见于腑实正在形成过程中，如250条之小承气汤证。小便频数导致胃肠干燥，则必发燥结之证。而当腑实形成之后，因燥屎内结，耗伤津液，则又可见小便不利。燥屎已成，大便本应燥结难下，但本条却表现为“大便乍难乍易”，这是由于燥屎内结，故大便难通，但又因热结旁流，则大便时下，故表现为乍难乍易的特点。时有微热，表现为微有潮热，此并非病轻邪减，而是因热邪深伏，不能发泄于外的缘故。肺与大肠相表里，燥屎内结，腑气不通，致使肺气不降而上逆，故可见喘。浊热上攻清窍，则眩冒。喘、冒皆重，以致病人不得卧寐。据上述诸症，可知燥屎已成，故宜用大承气汤攻下。

编辑：冉茂雅

一审：向 薇

二审：刘益玮

三审：唐 菲