彭道泉教授：ATTR-CM临床表现与早期诊断实践

*仅供医学专业人士阅读参考

ATTR-CM的诊断延迟现象普遍，熟悉其特有的“警示征”和诊断流程是提高诊断率的关键

转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变心肌病（ATTR-CM）属浸润性心肌病变，是心脏淀粉样变（CA）的常见类型[1]。转甲状腺素蛋白（TTR）由肝脏合成，正常情况下为四聚体，当解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质时导致心肌病变，并最终进展为心衰[2]。根据其是否存在基因突变可分为突变型（ATTRm）和野生型（ATTRwt）。由于ATTR-CM临床表现缺乏特异性、临床医生对ATTR-CM的认识还不足，导致漏诊、误诊及诊断延迟现象普遍。因此，提高临床医生对ATTR-CM的重视，规范化疾病的早期诊断刻不容缓。医学界特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授介绍ATTR-CM的临床表现和诊断要点，并分享观点与经验，以期提高临床医生对ATTR-CM的早期诊断能力。

ATTR-CM：多系统受累的全身性疾病

彭道泉教授指出，ATTR-CM作为一种影响多系统的全身性疾病，其临床表现往往缺乏特异性。在临床上，其不仅可能引发心脏相关的症状，还可能累及心脏以外的多种组织器官，展现出多样化的症状表现。其中，心脏主要表现为心衰和心律失常[3]，患者可有活动后气短和右心衰，随着TTR的进一步沉积，左心室射血分数（LVEF）可降低。心律失常则主要为房颤和传导阻滞。由于心输出量减低和心律失常，可引起晕厥和心脏性猝死。

此外，ATTR-CM患者常伴有体位性低血压。而主动脉瓣狭窄可为ATTRwt-CM的表现之一，对于存在低流速、低压力阶差的重度主动脉瓣狭窄的老年患者，应考虑ATTRwt-CM的可能。

淀粉样物质还可沉积于心脏以外的组织脏器引起各种临床表现。彭道泉教授表示，患者的外周症状常较心脏症状出现早。例如，ATTR-CM患者常见的心脏外表现有多发周围感觉运动神经病变，表现为首发于下肢、自远端至近端的神经性疼痛和/或感觉异常，继而出现运动功能受损，肌无力和无法行走。自主神经功能受损也较常见，表现为出汗障碍、便秘与腹泻交替、体位性低血压和尿潴留等。眼部和中枢神经系统也常受累。此外，当淀粉样物质沉积于腰椎管及腕管软组织时，可引起腰椎管狭窄和双侧腕管综合征。而当TTR沉积于肾脏时，也出现不同程度的蛋白尿和/或肾功能不全[3]。彭道泉教授特别强调，由于ATTR-CM患者的临床表现各异，他们往往先就诊于神经内科、脊柱外科及骨科等科室，而非心内科。因此，对于疑似ATTR-CM的患者，临床医生需要保持高度的警觉性，综合考虑患者的症状、体征以及检查结果，以便尽早做出准确的诊断。

提高ATTR-CM诊断率：从识别“警示征”开始

彭道泉教授表示，正因为ATTR-CM的症状缺乏特异性，造成了大部分患者的诊断延迟，据统计ATTR-CM患者从出现症状到诊断平均延迟3~5年。因此，识别ATTR-CM疑似患者，对于明确诊断和改善患者的预后非常重要。如何提高临床医生对ATTR-CM的诊断率？彭道泉教授指出对具有1条及以上ATTR-CM“警示征”的患者，应特别警惕ATTR-CM的可能。

这些“警示征”包括：老年心衰（LVEF≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚；超声心动图示左心室肥厚而心电图无QRS高电压表现；肌钙蛋白持续低水平升高；老年人低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘、体位性低血压、尿潴留及尿失禁等）；家族性周围神经病变；老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄和反复双眼白内障[3]。

彭道泉教授还指出，在超声心动图上，ATTR-CM患者通常表现为左心室心肌纵向应变（GLS）降低，整体纵向应变绝对值<15%[4]。以左心室基底段和中间段的纵向应变降低明显，而心尖部相对较轻，称为“心尖保留”征象，这是ATTR-CM区别于其他原因造成左心室肥厚的特异性表现[4]。此外，心肌颗粒样强回声与舒张功能减退也是ATTR-CM的常见超声表现。

在生物标志物方面，ATTR-CM患者也有一些特征性表现。例如，B型利钠肽（BNP）水平的不成比例升高是一个显著标志，即尽管患者的LVEF处于正常范围，BNP水平却异常升高。此外，患者还可能出现肌钙蛋白持续低水平升高。这些生物标志物的变化为ATTR-CM的诊断提供了重要的线索。

ATTR-CM诊断经验分享：策略与流程

彭道泉教授强调，对于ATTR-CM的早期诊断，首要的是医生心中需有这个疾病的概念。特别是临床上见到以心衰为主要表现，且舒张功能明显减退的患者时，应高度怀疑此病。接下来，结合之前提到的“警示征”，如心电图显示肢体导联QRS低电压、心室肥厚而QRS电压不高，考虑ATTR-CM的诊断。

在诊断流程上，彭道泉教授指出，一旦怀疑患者为ATTR-CM，就需要进一步行心电图、超声心动图及心脏磁共振的检查。超声心动图、心脏磁共振在ATTR-CM的诊断中发挥着至关重要的作用，如果这些检查能明确淀粉样变性的诊断，那么下一步就需要确定是何种淀粉样物质。

接下来，应进行轻链的筛查，通过蛋白电泳、免疫固定电泳以及游离轻链的检测，如血清/尿免疫固定电泳阳性，应进一步检查受累脏器（如心、肾）。如果单克隆免疫球蛋白检测无异常，可采用99Tcm-PYP核素扫描，阳性者可诊断ATTR-CM，阴性者基本排除CA。最后，为了确定是野生型还是突变型，需要进行基因检测。基因检测简单且快速。如果基因检测结果显示有突变，即为ATTRm-CM；如果没有突变，则为ATTRwt-CM。通过以上这些步骤，临床医生可以明确诊断ATTR-CM及其类型。

总结

ATTR-CM临床表现多样且缺乏特异性，常导致诊断延迟。临床医生在面对疑似ATTR-CM的患者时，需保持高度警觉，综合考虑患者的症状、体征及检查结果。早期诊断对ATTR-CM患者的预后至关重要，而识别“警示征”是提高ATTR-CM诊断率的关键。临床医生应熟练掌握ATTR-CM的诊断策略与流程，通过心电图、超声心动图、心脏磁共振及后续检查，明确诊断ATTR-CM及类型，为患者提供及时有效的治疗。

专家简介

彭道泉 教授

• 中南大学湘雅二医院教授、一级主任医师、博士生导师

• 中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长、心血管内科副主任

• 中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、湖南省心血管病专业

  员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员

• 加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年

• 主持美国心脏病协会（1项）、国家自然科学基金（6项）等科研课题10余项。

• 在Nat Med，Eur Heart J 等杂志发表SCI论文80余篇

• 获美国专利创新奖2项

• 获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖5项

参考文献：

[1].Sperry BW, et al . Subtype-Specific Interactions and Prognosis in Cardiac Amyloidosis. J Am Heart Assoc. 2016 Mar 24;5(3):e002877.

[2].Rapezzi C, et al . Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol. 2010 Jul;7(7):398-408.

[3].中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志，2021，49(04): 324-332.

[4].中国医师协会超声医师分会心脏超声专业委员会. 心脏淀粉样变超声心动图规范化检查中国专家共识(2023版)[J]. 中华超声影像学杂志,2023,32(12):1021-1029.

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