医保惠民，健康生活更有“医”靠——辽宁大连多措并举解决群众“看病难”“看病贵”问题

来源：光明日报

近日，辽宁省大连市中山区葵英街道社区卫生服务中心里，前来看病的患者真是不少。

今年65岁的退休职工王华患高血压和糖尿病，提起社区门诊，她连连称赞：“现在社区医院药品全、报销多，特别方便。”日前，王华在社区医院开了四种降压、降糖药品，合计金额为460余元，门诊统筹报销了将近360元，自己只需支付100多元。

而在大连市妇女儿童医疗中心，刚刚生下二胎的林女士则尝到了生育保障新政的甜头。“今年生老二，产检费用可以走门诊报销，整个孕期共报销了几千元，住院分娩报销还取消了‘门槛费’，实实在在省钱了。”林女士说。

医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。大连市坚决贯彻落实党中央、国务院重大决策部署，以创新赋能、以改革惠民，打出一套医保改革“组合拳”，着力解决群众“看病难”“看病贵”问题，解除人民的医疗后顾之忧。

1.家门口看病报销更方便

为引导常见病、多发病患者到基层医疗机构就诊，大连市充分发挥待遇政策的杠杆作用，按照医疗机构级别确定普通门诊统筹待遇标准，医院级别越高，起付标准（即医保报销“门槛费”）越高，报销比例越低。

今年42岁的段强在单位体检时查出了原发性高血压，医生建议口服降压药进行治疗。他来到家门口的社区卫生服务中心签约了家庭医生升级服务包，当场开了三盒药品，总费用97.95元，医保报销70.42元，自己付了27.53元。“在大医院开这些药，自己要付将近40元。”段强说。

在差异化的待遇政策引导下，许多慢性病患者更愿意优先选择基层医疗机构就诊，而明显增加的患者也促使基层医疗机构主动提升服务，积极增加药品储备，不断满足患者就医购药需求。

在职职工陈淑最近患了支气管炎，以前习惯一生病就去大医院的她，这次却来到单位附近的社区医院打吊瓶。“这家社区医院服务时间到晚上7点，下班来都赶趟，对上班族很友好。”陈淑说。

基层医疗服务水平提升了，群众基层就医体验更好了，许多人主动来社区就医购药，享受家门口看病的便利。数据显示，2023年，大连市基层医疗机构就诊人次由前一年的30%上升至42%，三级医疗机构就诊人次由前一年的51%下降至40%，分级诊疗新格局正悄然形成。

大连市医保局待遇处处长马丹告诉记者，一方面，群众实现家门口“看小病”；另一方面，大医院门诊诊疗结构也在优化，胃肠镜、支气管镜等检查和治疗逐步向门诊转移，患者在门诊接受这些诊疗项目也可享受报销待遇，以往有病住院才能报销的观念正在转变。

2.“比价神器”引导药价更透明

医保改革，一方面要算好统筹全局的大账、长远账，另一方面还要关心关注群众个人花销的小账本。

几天前，家住沙河口区李家街道的退休职工李琴来到社区卫生服务中心购买盐酸普罗帕酮片，不巧碰到此药缺货，家庭医生建议她持流转处方到药店购药，也能享受门诊报销待遇。

“在药店买药会不会比较贵？”听到李琴的顾虑，家庭医生当场通过大连医保微信公众号的“比价神器”功能，帮其找到了价格划算、距离较近的药店。

为响应国家医保局提出的“加大药品价格监管力度”要求，大连市于2023年3月上线“门诊统筹药品价格查询”功能，参保人员通过“比价神器”可查询药品的在售价格、生产厂家、包装规格、药品价格和报销比例等信息，同时可以“价比多家”，选择服务优、质量好、价格低的定点医院和定点药房。

杨光是大连市中山区一家定点零售药店的负责人，每到月中和月末，他都会特别关注大连市医保部门发布的常用药品价格公示信息。“大连市医保局对高血压、糖尿病、冠心病等30个品规的慢性病常用药品进行常态化价格监测，每半个月会在官网和官微上公示监测结果，我会通过每期的公示信息与同行价格进行对比，以此来判断是否需要调整价格，以保持竞争力。”杨光说。

药品比价和药价公示等举措，打通了参保人员与定点医药机构之间的价格信息壁垒，提升了药价透明度，有助于引导定点医药机构合理定价。截至2024年7月末，大连医保“比价神器”使用次数达557.4万次，在服务群众、引导价格、智能监管方面取得明显成效。

3.大数据监管让医保基金使用更高效

为让有限的医保基金用在“刀刃”上，有效提升医保基金使用效能，大连守正创新，蹚出了多元化复合式支付改革的新路径。

医保统筹基金与安宁疗护定点医院按床日结算，是大连多元化医保支付政策之一，其目的是保障临终晚期癌症病患能够获得持续稳定的医疗保障。

大连市医保局医药服务处处长马莹介绍，目前，大连市住院采用以DRG（按疾病诊断相关分组）为主，医疗康复、精神疾病、安宁疗护等长期住院按床日付费为辅的复合式支付方式。通过精准预算管理、动态调整DRG核心要素、设置基础病组、非控病组、总控病组等方式，有效抑制医疗费用过快增长。

而门诊则是以“成本优先”为原则制定和优化付费方式。基层医疗机构采取区域总额预算成本优先付费；等级医疗机构采取精细化程度较高的付费方式，较好实现医保支付精准调控。

为守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，大连市建成省内首个“事前提醒、事中拦截、事后审核”全链条智能化基金管控系统，让大数据“长眼睛”，让监管“长牙齿”。

2024年3月，大连市医保部门通过医保大数据智能筛查发现，某定点零售药店以高于市场价数十倍的价格对连花清瘟胶囊等普通用药进行医保结算。

对可疑数据进行研判后，医保部门第一时间成立专项调查组进入该药店，通过调查初步锁定该药店通过虚抬药价套取骗取医保基金，并将案件线索移交公安部门。经查发现，该定点药店存在欺诈骗保行为，涉案金额高达100余万元，目前已被解除医保定点服务协议，相关涉案人员已被司法机关批捕。

4.便民举措让医保服务更贴心

参保群众对医保改革的获得感和认同感，很大程度上取决于医保服务的便利度。近年来，大连市以参保群众需求为导向，不断优化经办流程，提升医保服务质量，为群众带来了实实在在的便利。

“现在给孩子办医保真是太方便了。几年前，我大女儿出生时因黄疸住院，当时给孩子办医保需要先上户口，住院费都是自己先垫付的，后来办了医保才重新报销。今年小女儿出生时，凭出生医学证明就能办参保，出生后的医疗开支直接在医院报销，真是省时又省心。”近日，大连市民黄莹在医院为小孩结算医疗费用时，对新生儿出生即可办参保的新政策赞不绝口。

不仅如此，职工生育津贴线上申报审核发放时间也由过去的15个工作日缩减至10个工作日，这下黄莹可以更快领到津贴了。

日前，沙河口区李家街道锦绣社区卫生服务中心启用了医保“刷脸付”设备，中心负责人刘金平告诉记者，来社区看病的大都是老年人，他们经常忘带社保卡，或者忘记卡密码。有了“刷脸付”，参保患者无需使用社保卡或医保码，也不用输密码，只需在缴费窗口终端屏幕“刷脸”即可完成结算，大大方便了老年患者。截至11月初，大连市已有近900家定点医药机构开通医保“刷脸付”。

民生无小事，枝叶总关情。

党的二十届三中全会擘画了进一步全面深化改革、推进中国式现代化的宏伟蓝图。大连市以学习贯彻全会精神为契机，践行以人民为中心的发展思想，以钉钉子精神抓好各项改革任务落实，通过前瞻性思考、全局性谋划和整体性推进，把医保领域进一步全面深化改革的措施转化为推进中国式现代化的强大力量。