多层次医疗保障下 医保商保如何协同

梁嘉琳/文 11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请了10家商保机构参加。这是国家医保局首次向商保行业系统对接医保数据资源。再加上今年10月底国家医保局召开的支持商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设工作座谈会，可以说，多层次医疗保障体系建设正式进入“施工期”。

多层次医疗保障体系既包括医保局主管的基本医保、大病保险、医疗救助等公办保障，又包括商业机构运作的商业保险、惠民保等市场化或半市场化保障，还包括社会组织运作的公益慈善基金、工会职工互助、宗族互助等其他保障。多层次医疗保障体系既能满足患者的差异化需求，又能缓解基本医保的资金压力。

目前，基本医保是中国公立医疗、医药市场最大的购买方。在医疗保障体系中，商业保险、慈善基金等占比较小。但是，受人口负增长的影响，基本医保在收入端筹资能力受限，在支出端却面临越来越大的压力。

在收入端，医保局不能连年增加医保缴费金额；在支出端，医保局也不能大幅挤压医疗服务业、医药产业的支付空间，或者将经济负担转嫁给广大患者。因此，其唯一的出路只能是扩大筹资来源，让市场办、社会办的保障层次一起进场“埋单”。

但值得注意的是，多层次医疗保障体系的构建，需要的不是打补丁，而是医药市场、医保市场、商保市场的系统性重构。从碎片化、各行其是的多方共付模式，迈向有序衔接的多层次医疗保障体系。

一方面要厘清基本医保的功能定位问题。随着基本医保把当年新上市乃至附条件批准上市的创新药品耗材都纳入支付范围，商业保险的发展空间无形中受到挤压。未来，只有厘清基本医保、商业保险的职能边界，彻底改变基本医保大包大揽的现状，多层次医疗保障才不会成为无根之木。换句话说，政府办的基本医保和企业办的商业医保应该是有序衔接的协同关系，而不是“有你没我”的替代关系。

当然，为避免医保退出部分创新药械支付后，患者就医负担增加，政府还要加大信息公开力度，向全民公布多层次医疗保障指南，通过提高对商保/惠民保产品信息、公益捐赠等渠道信息的公众知晓率，力争实现让有条件的城乡居民自愿、同步参与不同保障层次。此外，各级医保局还可以牵头开展多层次保障主体对创新医药产品的联合集中带量采购，通过“以量换价”，推动医药价格进一步合理下降，为患者自费参与商保、惠民保腾出空间。

另一方面是基本医保和商业保险次序的问题。长期以来，受医保强势地位的影响，各类医药企业形成“进医保优先于进商保”的认知，将更多资源投入医保准入，只有在医保谈判失败后，才会把商保（惠民保）作为替代支付方。与之相反，国家医保局则希望商业保险先出手，即任何创新医药产品在医保准入之前先行探索由商业保险支付，让市场去验证其真实疗效、真实销量。

不过，这一“重基本医保，轻补充保障”的系统性歧视，已经进入需要扭转的历史关口。无论是保费收入增速下降的商业健康保险，还是参保缴费动员耗费大量行政成本的基本医保，都需要相互分担，彼此支持。

这种双向奔赴拥有巨大的想象空间。首先，国家医保局可以向各补充保障层次开放更多涉及医保准入的决策逻辑、脱敏数据，用于商业方、社会方设置符合本行业特色的药品、耗材、器械准入流程，从而避免补充保障层次在品种遴选、价值评估、基金测算等规则体系方面的重复建设，进而大幅降低相关主体的综合运行成本。下一步，国家医保局可考虑将上述医保资源的开放对象扩大到公益慈善基金会、网络互助平台公司。

其次，创新药企业不会面临“进不了医保，就要失去中国市场”的难题。比如：对细胞治疗（如CAR-T）、基因治疗、罕见病药物中安全性、有效性、创新性都得到确证的产品，如果仅仅是因为经济性不足，医保局可允许基本医保基金探索只支付最低比例，剩下的由商业健康险、惠民保、公益基金会等其他主体支付，以此推动形成多层次医疗保障体系有序衔接的支付方式。

（作者系健康中国研究中心理事）

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梁嘉琳经济观察报专栏作家

价值医疗健康、国家健康治理研究者，健康中国研究中心理事（政府类智库），“健康国策2050”学术平台创办人，上海交通大学医学院客座导师，中国医师协会健康传播工作委员会顾问，中国人口学会健康战略传播专委会负责人