最美遇见——“难言之隐”

作者|何叶，罗敏，焦华，杨燕

单位|重庆市涪陵区域医学检验中心

前言

新型隐球菌是一种真菌，因其隐藏在荚膜多糖中一般染色不易查见，故名“隐球菌”。1894年首次分离到，1901年正式命名为新型隐球菌。2022年被WHO列入“优先真菌病原清单”严重级别组。广泛分布于自然界，主要存在于土壤、树木、鸽子粪中含量尤其丰富，目前被认为是感染的重要来源。

案例经过

一个阳光明媚的午后，笔者同往常一样穿戴整齐进入实验室，拿出小山丘般等待处理的平板，耐着性子，扫雷似的，一个个“排查”。忽然，一个平板的身影吸引了我的注意，它前一天还是这样的（如图一）。

图一 脑脊液培养24h, 白色、湿润、细小菌落

今天就变这样了（如图二）。

图二 脑脊液培养48h,湿润、有光泽、粘液型菌落

马上涂片革兰染色（如图三）。

图三 革兰染色×1000倍

它是球菌吗？这么大，不像。真菌吗？不典型，不常见。

正困惑呢，同事老焦过来送标本，赶紧拉她一起瞧。难道是...隐球菌？我们几乎是异口同声说出这个名字。后背一阵发凉，手心开始冒汗。上班这么些年，还没亲眼见过呢。赶紧上墨汁，它是这样的（如图四）。

图四 墨汁染色X1000倍（脑脊液与墨汁比例为5:1），菌体折光性强

真相浮出水面，笔者立即调看生化、临检的检查报告（如图五、六）

图五 脑脊液生化、常规检查

图六 血常规检查

Nice，现在只差点开病历（如图七）。

图七 患者现病史

靠谱了，致电临床，沟通情况。

第二天鉴定结果显示为新型隐球菌，外送的脑脊液NGS结果也回来了，提示隐球菌感染（如图八）。

图八 脑脊液NGS报告单

后续再点开病历，临床医嘱已变更（如图九）。

图九 患者病历（新）

本例患者为男性，73岁，40+天前无明显诱因头痛，呈持续性全头胀痛，伴恶心呕吐、精神行为异常，提示起病急，病情重。既往史（如图十）显示基础疾病多。

图十 患者病历（既往史）

入院体征：T：36.5℃ P：76次/分 R：20次/分BP：98/74mmHg。平车推入病房，一般情况发育一般，营养中等，神志嗜睡，被动体位，痛苦面容，查体不配合。

辅助检查：心电图：窦性心律，心室率81次/分，是室上性早搏，室性早搏，ST-T段改变。CT检查:头部(平扫),胸部(平扫)：诊断意见：1.双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，深部脑白质缺血、轻度脑萎缩。2.双肺多发异常密度影，考虑尘肺伴感染，请结合职业史。3.考虑双肺尖陈旧性病灶。双侧胸膜增厚、粘连。主动脉硬化。4.AI所见：双肺散在小结节。5.右侧第5肋骨前段陈旧性损伤。

实验室检查：电解质结果：钠(NA) 123.8 mmol/L、氯85.6 mmol/L。肝功结果：总蛋白（TP）54.6 g/L、白蛋白（ALB）33.7 g/L、球蛋白20.90 g/L。血脂结果：总胆固醇(TC) 8.67 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 2.92 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.92 mmol/L。血常规显示血象增高。

临床诊断：1、颅内感染？；2、继发性癫痫；3、高血压病3级 极高危；4、慢性支气管炎急性加重；5、低钠血症；6、低氯血症；7、高脂血症；8、低蛋白血症。

案例分析

新型隐球菌是一种带有厚荚膜的腐物寄生性酵母样真菌，为隐球菌中的主要致病菌。最常感染的部位是中枢神经系统，其次是肺[1]。大多由呼吸道转入，在肺部引起轻度炎症，或隐性传染。亦可由破损皮肤及肠道传入。当机体免疫功能下降时可向全身播散，主要侵犯中枢神经系统，发生真菌性脑膜炎、脑炎、脑肉芽肿等，此外可侵入骨骼、肌肉、淋巴结、皮肤粘膜引起慢性炎症和脓肿。

辅助检查分析：该患者的中性粒细胞比例增高提示感染性疾病，新型隐球菌脑膜炎的症状、体征与影像学检查无明显特异性，其确诊主要依赖于腰穿CSF中找到隐球菌。在初步确定为颅内感染之后，脑脊液检查至关重要。

本例患者腰穿脑脊液压力显著增高，总蛋白升高，糖和氯化物降低，提示隐球菌脑膜炎可能。脑脊液墨汁染色找到隐球菌即可确诊[2]。

案例总结

新型隐球菌是一种广泛存在于自然界中的酵母类真菌，人类通过吸入空气中气溶胶化的隐球菌孢子（真菌的繁殖形式）而感染，少部分可通过消化道、破损的皮肤黏膜进入人体。

正常人虽然常处于新型隐球菌污染的环境中，但极少发病。当机体抵抗力降低时，才易侵入人体而致病。糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用和HIV感染是导致隐球菌感染的主要危险因素，但近年来关于非HIV患者隐球菌感染的报道不断增加。

对任何伴有发热、头痛以及CNS相关体征或症状的免疫功能受损患者，或表现出亚急性或慢性脑膜炎的免疫功能正常个体，均应考虑新型隐球菌性脑膜炎的可能。通过脑脊液培养、印度墨汁染色或隐球菌抗原检测来对脑脊液仔细评估应能明确诊断[3]。

预防本菌感染，除应增强机体免疫力外，避免伤口感染及接触鸟粪等[4]。

检验工作者作为“排头兵”，应该通过不断精进“排雷”技术，及时为临床提供诊疗方向，进而为患者争取更多宝贵的治疗机会。

专家点评

点评专家：李维教授，主任技师，重庆大学附属中心医院/重庆市急救医疗中心检验科主任

侵袭性真菌感染因其起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难，病程长，病死率高且感染呈逐年上升趋势的特点，近年来引起了国内外的广泛关注。

本案例分享了新型隐球菌引发中枢神经系统感染的确诊过程，对新型隐球菌引起的各类感染进行了归纳总结分析，对可能引发中枢神经系统感染的病原体进行了鉴别诊断，通过对培养结果敏锐准确的分析及时向临床医生汇报结果，为患者的治疗赢得了宝贵的时间。

新型隐球菌广泛分布于自然界中，特别在鸽粪中大量存在，也存在于人体内，可引发人体外源性和内源性的感染。目前，诊断发现新型隐球菌的主要方法包括：传统的涂片镜检、培养、MALDI‑TOF MS、免疫学检测、mNGS等。

传统的涂片镜检诊断宜用荧光染色联合墨汁染色和革兰染色，可提高检出率；免疫学检测可用脑脊液和血液样本，若隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性可为隐球菌脑膜炎的确诊指标；MALDI‑TOF MS较传统的生化鉴定更快速；mNGS在疑难、重症的侵袭性真菌感染中有着重要作用。

检验工作者只有根据各类检测技术的优缺点，合理运用，才能准确快速的找出病原菌，做好临床诊疗的“排头兵”。

参考文献

[1]黎成芳，姚晋，黄佳佳，等.原发性肺隐球菌病8例并文献复习[J].临床与病理杂志,2019-06-18.

[2]李旭东，邵忆，苏亮.新型隐球菌性脑膜炎的治疗体会[J].中外健康文摘,2012-11-01.

[3]刘正印，王贵强，朱利平，等.隐球菌性脑膜炎诊治专家共识[J].中华内科杂志,2018年5月第57卷第5期.

[4]安雁鸣，郭晓峰，郭建花，等.新型隐球菌脑膜炎病例特征分析[J].中国人兽共患病学报,2011-03-04.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼