上海
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在腹腔妊娠情况下，母亲死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1‰。
撰文丨燕小六
一名37岁女性剧烈腹痛、腹胀10天，去医院急诊。医生惊讶地发现，她的腹腔而非子宫内，有一个活胎，预计怀孕已有23周。经过治疗，孕29周时，她的孩子顺利降生。分娩近3个月后，母子顺利出院。
接诊医生整理她的病历，于近日发布在《新英格兰医学杂志》（
NEJM）“临床医学图像”栏目。文章有颇多“看点”，包括：腹腔妊娠极为罕见，母子平安的更是凤毛麟角。
“这个女性好幸运啊！”中国福利会国际和平妇幼保健院产科主任医师张琳告诉“医学界”，受精卵在子宫外着床、发育，被称为“异位妊娠”，也就是老百姓通常说的“宫外孕”。此时，胚胎就是寄生在母亲身上的“危害物”，其生长、发育都是以威胁母体安全、牺牲母亲健康为代价的。
腹腔妊娠更是其中极度凶险的情况。其发生率和胎儿存活率都非常低，母亲出现致命性大出血的风险很高。即使胎儿能活到出生，极可能出现早产、脑损伤、先天缺陷等。
正下方“星号”位置为宫腔；上方“黑色箭头”位置为腹腔妊娠胎儿。图源/N Engl J Med
肚子疼，原来是“肚子怀孕”了
根据NEJM文章，上述病例发生在法属留尼汪岛。“岛史”记载，直到二十世纪七八十年代，当地才快速发展现代医学。
文章援引急诊记录表明，该名37岁女子出现剧烈腹痛、腹胀已有10日。此前，她有两次足月阴道分娩史、一次流产史，没有性传播疾病感染或既往手术史。该次急诊未记录她是否知晓自己怀孕。
医生查体认为，其腹部隆起，值得关注。随后的B超检查显示，子宫内膜增厚、子宫增大，但宫腔空虚，疑似异位妊娠约23周。
进一步的核磁共振成像证实了这一推测：胎盘附着在骶骨岬上方腹膜位置，胎儿形态正常、有胎心搏动，可诊断为“腹腔异位妊娠”。骶骨岬位于卵巢上方、靠近输卵管位置，距离子宫较远。
有研究指出，异位妊娠占总体妊娠的1%-2%，最常见的是输卵管妊娠，即受精卵“逗留”在输卵管而非进入子宫。腹腔妊娠很少见、占异位妊娠的1%，发生率约在1/15000。它意味着，受精卵会在子宫、卵巢、输卵管等以外的腹腔内着床。
但不管是哪一种异位妊娠，都是造成孕产妇死亡的最常见原因之一。而且，非输卵管的异位妊娠死亡率高于输卵管妊娠。
这名女性被快速转至南留尼汪大学中心医院。医院在其孕29周时实施剖宫产，诞下一名活婴。医院表示，一般孕28周后，新生儿存活率可达80%-90%。
在剖宫产手术中，医院对母亲做了胎盘动脉栓塞、胎盘部分切除。12天后，母亲再度接受手术，切除体内剩余胎盘。
剖宫产后25天，该名女性顺利出院。产后2个月时，孩子也达到出院标准。
NEJM文章称，这位母亲拒绝接受产后避孕咨询，就此失联。
腹腔妊娠多危险？
“我自己没遇到过异位妊娠且母子平安的例子。”张琳告诉“医学界”，胚胎就像一枚种子，需要植入血供丰富的“土壤”。正常情况下，子宫腔隙是寄养胚胎的理想场所，子宫内膜是附着胎盘、供给营养的温床。异位妊娠时，情况就变了。
美国德州农工大学医疗中心于2021年发过一则报告。当事人是一名29岁女性，被确诊腹腔妊娠17周。胎盘植入子宫底部，从左右子宫动脉接受血供、侵入乙状结肠浆膜。报告称，腹腔妊娠或源于输卵管妊娠流产，孕卵与输卵管壁发生分离、排到腹腔内。孕卵恰好落在某处血供、营养皆丰富的地方，会慢慢长起来，就形成腹腔妊娠。
张琳解释，异位妊娠大多就是2个结局。第一，子宫外组织不能提供足够的血供和支持，胚胎仅存活几周，以流产告终。胎盘凋亡、从附着处剥离时，血管可能破裂。
第二，胚胎继续发育，会侵蚀输卵管、腹膜、肝脏、血管、肠系膜等。这些器官、组织没有子宫那样厚的肌层，张力过大时就可能自动破裂，或在某种外力作用下发生破裂。
上述两种情况会导致类似的恶性结局：致命性大出血。张琳解释，正常分娩后，子宫内也可能出血。但这是可视、可预期且可控的。腹腔内出血时，血液会大量积存、外表却看不出来。不少人是因为失血过多、发生晕厥，才被送进医院。尤其是胎盘侵蚀肝脏，后者血供丰富，出血量巨大。有时，出血量能超1万ml，甚至每年都有因宫外孕出血而死亡的不幸案例。
即使逃过前面两劫，随着腹腔妊娠继续，母亲面临的风险会不断升高。一方面，腹腔内没有足够血供、空间支持胚胎持续发育。到某个程度，胎盘会破裂、羊水溢出。这些液体会刺激腹膜，引起剧烈疼痛。另一方面，若坚持怀到分娩，剥离胎盘将成为一道难题。
“胎盘越大，植入、侵蚀腹腔内器官的面积就越大、程度越深，手术难度增加。有时，医生需要先用血管闭塞的方法闭合胎盘血管。”张琳说，有些女性被发现宫外孕后，同期手术会切除子宫和输卵管，就是因为胎盘植入太深了，严重损害被种植器官的结构，并致相应器官损失生理功能。切除成为对女性最好的保护。
还有产科专家评述，腹腔妊娠后，可以等待胎盘自动降解，而非手术剥除。“但这么做，感染风险会增加。”
张琳提醒，
NEJM报告病例最终母子平安，并不意味着异位妊娠是安全的、都能抢救成功。“受精卵没有跑远、挨着输卵管，且远离肠系膜、腹主动脉。这降低了此例腹腔妊娠者的大出血风险。加之孕周已达到23周，无论继续妊娠还是即刻终止，母亲已经存在极大生命威胁。在权衡利弊，家属了解病情并严密监控下，才有进一步观察的机会。一般，一旦明确异位妊娠，要马上终止妊娠。”
“在腹腔妊娠情况下，母亲的死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1‰。若通过手术终止妊娠，可能存在大出血及骨盆、泌尿道损伤，需要血管外科、创伤外科、泌尿科等多学科协作。”美国德州农工大学医疗中心报告指出。
美国德州农工大学医疗中心报告一例矢状腹腔妊娠，胎儿脊柱可见。图源/Proc（Bayl Univ Med Cent）
有些异位妊娠查不出来？
近年来，不断有医生报告腹腔妊娠案例。
郑州大学第一附属医院曾成功救治一位肠系膜妊娠、出血性休克女性。剖腹探查显示，入院时，其腹膜后有巨大血肿，出血量超过3000ml。
2015年8月，上海交通大学医学院附属仁济医院南院报告一例“脾脏妊娠”。次年，广西发现一名女性“肝脏怀孕”，胚胎钻进肝脏、长到14周，胎儿的头和四肢已形成。
张琳解释，有一些因素已经确认会增加异位妊娠几率。包括盆腔炎症致宫腔或输卵管粘连、狭窄，增加受精卵返回子宫或着床的难度。以及，多次流产史，子宫内膜条件差、宫腔内环境不适合宫内妊娠。
张琳还强调，要降低异位妊娠及其带来的损害，女性形成正确的生理保健意识、孕后规律产检，是不可忽视的一环。
皖南医学院第一附属医院放射科于2023年6月报告1例足月腹腔异位妊娠的MRI。该名产妇33岁，孕3产1。她没有做规律产检，孕期几次超声提示宫内妊娠。产前超声则提示，胎儿周围未见子宫壁、胎盘外缘模糊不清，羊水较少，子宫空虚，腹腔游离积液，应考虑腹腔妊娠可能。
该院通过剖宫产取出1名存活女婴。术后探查显示，胎盘主要附着于左侧附件及左侧宫角，少许附着于横结肠系膜。因胎盘剥离面大，经家属同意，医院做了子宫次全切除术。
文献显示，胎儿与胎盘、子宫壁关系易受B超操作者手法、羊水量及胎儿体位等因素影响。“孕早期时，B超容易发现胚囊位于子宫外，并诊断异位妊娠。但到了孕中晚期，增大的羊膜囊包裹着胎儿、充满盆腹腔，遭挤压的子宫易被忽略，就可能发生漏诊。”张琳说。
资料来源：
[1]Abdominal Ectopic Pregnancy. N Engl J Med. 2023; 389:e51. DOI:10.1056/NEJMicm2120220
[2]Baby Delivered From Rare Abdominal Ectopic Pregnancy. Medpage Today
[3]Apgar评分的再评价——美国儿科学会和妇产科学会“Apgar评分”最新声明简介. 中华实用儿科临床杂志. 2016,31(14):1063-1065. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.14.006
[4]Abdominal ectopic pregnancy. Proc (Bayl Univ Med Cent). v.34(4); 2021 Jul. PMC8224208
[5]1例足月腹腔异位妊娠MRI表现. 中国医学影像技术. https://link.cnki.net/urlid/11.1881.R.20231122.1004.012
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本文来源：医学界
责任编辑：叶子
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