医保违规行为分析之——检验篇

检验科涉及的医保违规种类主要是过度检查、超标准收费、重复检查、串换项目4大类。

过度检查主要指将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。具体表现：套餐式、打包式检查，临床科室无指征开展POCT检测并收费等。

超标准收费主要指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准。例如针对不同的临床检查项目，存在项、次、每个抗原等不同的计费单位，违反临床检验项目计价单位收费。

串换项目则是指不执行检验项目的支付名称和价格标准，将医保不予支付的检验项目串换成支付范围内的检验项目进行报销，或者将低标准收费项目套入高标准收费项目结算，例如将不同临床检验项目之间相互串换收费，也包含同一项目不同方法学的串换。

重复收费指的是依据现行医疗服务价格政策及医保支付政策规定，有包含关系的不同项目重复收费。

以下内容均来自各地医保局发布的《医保基金负面使用清单》，具有一定的地域性，请知悉。

01 临检常见医保违规行为

过度检查

同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”

大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs-CRP）”“N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)”检测

无指征普查有核红细胞计数、网织红细胞计数(Ret)

将血栓弹力图试验列入患者入院常规检查大规模开展。

无适应症患者过度收取尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞形态检查(人工法)。

为心血管内科等普遍无指征患者开具“粪寄生虫镜检”与粪便常规合并作为常规检查并收费。

收取“血气分析”费用的同时收取“血清碳酸氢盐（HCO3）测定（手工法）”的费用

阴道分泌物检查打包收取特殊细菌涂片检查、 一般细菌涂片检查、真菌涂片检查。

超标准收费

《诊疗目录》中，血栓弹力图试验（TEG）项目计价单位：按“项”收费。某医院开展血栓弹力图试验（TEG）检查，按检查使用的试剂杯数收费，属于超标准收费。（甘肃）

开展“尿沉渣定量”检查时，收取“尿沉渣管”材料费用。

21年血气分析同时进行无机元素测定的，无机元素测定收取全费。根据当时《陕西省医疗服务项目价格》规定：血气分析同时进行无机元素测定的，无机元素按70%收费。

串换项目

检验试剂为检测"全血细胞计数+3分类"却收取了"全血细胞计数+5分类"项目费用

医院在进行尿蛋白测定时使用的试剂为“尿/脑脊髓总蛋白（TPUC）测定试剂盒（邻苯三酚红钼法）”，按试剂标识的化验方法开展尿蛋白定量应按尿蛋白定量（化学法）收费，实际按尿蛋白定量（免疫比浊法）。

“C-反应蛋白测定（CRP）（免疫比浊法）”串换为“C-反应蛋白测定（CRP）（散射速率法）”收费

粪便隐血试验(OB)化学法”"粪便隐血试验(OB)免疫法”，串换为"粪便隐血试验(OB)单克隆金标法”进行收费

超敏C反应蛋白测定免疫比浊法、干式免疫荧光法，串换成金标法。

重复收费

“血细胞分析”重复收取“红细胞（RBC）计数、“血细胞分析〞重复收取“白细胞(BC）计数”。

非除外耗材收费，血常规检验时收取一次性使用负压采血管费用。

医院收取尿液分析费用时，同时收取尿沉渣白细胞分类费用。

医院收取尿液分析费用时，同时收取尿蛋白定量（化学法）费用。

医院收取尿液分析费用时，同时收取尿红细胞位相(图像分析仪法)费用。

“尿沉渣定量”同时收取“尿沉渣镜检”费用

尿液分析设定微量白蛋白项目参数并检查报销，同时收取微量白蛋白的检验费用

开展“粪便常规”时，组套收取实际未开展的“粪寄生虫卵计数”、“粪寄生虫卵集卵镜检”、“粪寄生虫镜检”、“真菌涂片检查”费用。

收取“血气分析”费用同时收取“血清碳酸氢盐（HCO3）测定（酶促动力学法）”费用

患者骨髓涂片细胞学检验收费同时收取骨髓巨核细胞计数/骨髓有核细胞计数费用。（甘肃）

02 生化常见医保违规行为

过度检查

单次住院期间，丙型肝炎抗体测定数量超1次

β2-微球蛋白放在生化项目中打包收费

患者无甲状腺疾病相关病史、无相关指针行甲功5项检查

开展“生化检查”时，无指征组套开展“无机磷测定、镁测定”检查。

肾功能检查，常规将血清胱抑素（Cystatinc）测定、肌酐测定无指征打包。

心肌酶打包检测超敏C反应蛋白、血清肌钙蛋白T测定、血清肌红蛋白测定。

将血清亮氨酰氨基肽酶测定、血清α-L-岩藻糖苷酶测定作为肝功能的常规检验项目。

超标准收费

使用人工计算间接胆红素时，收取“血清间接胆红素测定”费用。

串换项目

“血清总胆汁酸测定（酶循环法）”串换为“血清总胆汁酸测定（酶促法）”收费

乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）（定量法）、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)（定量法）

将“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定（免疫抑制法）”串换为“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定（金标法）/电化学发光发按照荧光免疫法收费

将酶法血糖监测串换为项目“葡萄糖测定（干化学法）”进行收费

钠测定、氯测定、钾测定、钙测定离子选择电极法串换为干化学法收费

无机磷测定目录外方法学磷钼酸盐法串换为比色法

25羟维生素D测定化学发光法串换为色谱法

血同型半胱氨酸测定酶循环法，无此收费标准，串换为化学发光法或色谱法收费90元

血清肌钙蛋白I（干式免疫法）串换为血清肌钙蛋白T测定

自费项目“B型利钠肽测定（BNP）（放免法）”串换医保乙类项目“B型钠尿肽（BNP）测定（干免疫法）”予以医保报销

医院开展“尿素测定（干化学法）时，实际开展的项目是“尿素测定（酶促动力学法）”。

将目录外项目“二氧化碳结合力”串换为目录内项目“二氧化碳反应曲线”进行报销。

重复收费

收取葡萄糖测定（干化学法）同时收取葡萄糖测定（酶电极法）

肝功能和心肌酶谱检查检验仪器中设置了血清天门冬氨酸氨基转移酶测定参数并检查报销，同一天或同时重复检验了“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”

一次住院甲胎蛋白测定（AFP）（化学发光法）次数大于1。

03 免疫常见医保违规行为

过度检查

梅毒螺旋体特异抗体测定捆绑收取不加热血清反应素试验

无乙肝患者开展乙型肝炎病毒大蛋白抗原测定

患者住院期间，同一患者同一日内多次开展丙型肝炎抗体测定（定性测定）

叶酸测定单次住院超一次

梅毒螺旋体特异抗体测定住院期间同一患者多次开展此项检查（云南）

对非恶性肿瘤患者进行肿瘤指标、糖类抗原筛查。

违规打包收取肿瘤相关抗原类检测费用，肿瘤相关抗原类的甲胎蛋白检测、癌胚抗原检测和糖类抗原检测不可打包同时进行

常规式收取乙肝两对半检查费用，检测乙型肝炎表面抗原（定性测定）为阳性的可检验“乙肝两对半”，非乙肝患者入院检查“乙肝两对半”医保不予支付

无前列腺疾病指征前提下，普遍开展总前列腺特异性抗原测定、游离前列腺特异性抗原测定检查。

无甲状腺疾病相关指征，普遍开展抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)检查。

串换项目

“免疫球蛋白定量测定（免疫比浊法）”串换为“免疫球蛋白定量测定（散射速率法）”收费

将“T淋巴细胞转化试验（T淋巴细胞亚群检测及计数）”串换为“淋巴细胞免疫分析”

肺炎支原体血清学试验胶体金法，串换为荧光探针法

蛋白测定串换为免疫球蛋白定量测定收费

“免疫荧光染色诊断”(编码 270500003)为病理检查项目，检验类项目(编码25)，如“直接涂片荧光染色镜检”(编码250501044等，不得串换为此项目进行收费

医院开展“EB病毒抗体测定（免疫学法等）”串换成“EB病毒抗体测定（荧光探针法）”。

医院开展“β2微球蛋白测定(免疫比浊法)”串换成“β2微球蛋白测定(化学发光法)”。

医院收取“单纯疱疹病毒抗体测定（荧光探针法）”费用，实际使用试剂为单纯疱疹病毒抗体测定（化学发光法）

医院收取“肺炎支原体血清学试验（荧光探针法）”费用，实际使用试剂为肺炎支原体血清学试验（化学发光法）。

淋巴细胞免疫分析将“T淋巴细胞转化试验（T淋巴细胞亚群检测及计数）”串换为“淋巴细胞免疫分析”

实际开展外周血CD细胞检测，串换收取免疫组织化学染色诊断费用。

超标准收费

检验项目未按规定减收，如22年“乙型流感病毒抗原检测”与“甲型流感病毒抗原检测”同时检测时，“乙型流感病毒抗原检测”按照全价收取费用。但按照《陕西省医疗服务项目价格》，“乙型流感病毒抗原检测”与甲流同时检测时按60%收费。

重复检查

一次住院总前列腺特异性抗原测定（TPSA）（化学发光法）次数大于1

单次住院中，非必要不得重复开展血型、血脂、乙肝、丙肝等抗体、肿瘤标志物、感染四项等检验项目。

04 微生物常见医保违规行为

过度检查

“细菌培养及鉴定”和“常规药敏定性/定量试验”作为组套收费

常规药敏定性试验+常规药敏定量试验（MIC）打包收费。

串换项目

将自费项目（全自动快速细菌培养及鉴定加收）串换为一般细菌培养及鉴定

“沙眼衣原体肺炎血清学试验”不得串换为“衣原体检查(电镜法)”或“衣原体检查(培养法)”进行收费。

05 分子常见医保违规行为

串换项目

药物相关基因检测串换为“原位杂交技术”或“原位杂交技术”收费

医院收取参保患者“DNA倍体分析”项目费用并纳入医保结算，实际开展项目为“地中海贫血基因分型（含α地贫点突变检测）、孕妇外周血胎儿游离DNA高通量测序分析”。

医院开展抗双链DNA测定,实际方法为化学发光法，但收取免疫印迹法费用。

将无收费项目的“脊髓性肌萎缩症基因检测”对应成“化学药物用药指导的基因检测”收费

实际为荧光定量PCR进行相关脱氧核糖核酸（DNA）检测，检测相关的特定基因片断，串换为肿瘤细胞化疗药物敏感试验收费。

超标准收费

组织/细胞荧光定量脱氧核糖核酸(DNA)多聚酶链式反应检查诊断”，计价单位为“位点”，费用超过标注：“最高不超过2800”。

来源 | 各省市医保局、检验医学

编辑 | 徐冰冰 张雯卿

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