从“嗜碱”中发现真相

作者|陈利鸣，路博

单位|河南省滑县人民医院

前言

儿童慢性髓性白血病（Chronic myeloid leukaemia，CML）常称为慢粒，是一种少见的儿童获得性造血干细胞恶性克隆增生性疾病，特征是染色体t（9；22）（q34；q11）形成费城（Ph）染色体和BCR::ABL1融合基因。

儿童慢性髓性白血病在小儿中较少，全球年发病率为（0.6～1.2）/100万，发病率随着年龄增加而增加，在<15岁儿童中，CML占白血病的2%～3%，在15～19岁青少年中，CML占白血病的9%[1]，全部CML患儿中男女发病比例为1.34∶1[2-3]。

案例经过

简要病史：

患儿，女，8岁，8月3日因“支气管肺炎、血小板增多”入院。

查体：体温36.7℃心率112次/分 呼吸22次/分 神志清，精神差。全身皮肤无皮疹，无出血点，无贫血貌，咽腔充血，扁桃体无肿大，腹平软，肝脾肋下未满意扪及，肝脾区无叩痛，未扪及包块。

实验室检查：

血常规：白细胞计数19.83 *109/L,血红蛋白110.00 g/L,*血小板计数878.00 *109/L。

图1 8月3日入院血常规

图2 感染指标

显微镜镜检：白细胞计数升高、血小板计数升高，涂片显示嗜碱性粒细胞11%、中性中幼粒细胞4%、晚幼粒细胞1%，血小板散在多见。

图3 PB瑞吉氏染色×1000

图4 PB瑞吉氏染色×1000

图5 8月4日血涂片报告

追溯病史，患者曾在5月份因“腹痛2天，发热1天”来我院就诊。

图6 5月26日血常规报告

对比两次血常规结果，发现白细胞、嗜碱性粒细胞、血小板呈增生的趋势。患者本次入院未做肝胆胰脾彩超，将患者疑似慢性增值性肿瘤与医生沟通，建议加做B超，B超结果提示脾脏稍大。再次和儿科医生沟通，不排除骨髓增殖性肿瘤。

8月6日，血常规复查，白细胞计数29.48*109/L,血小板计数1051.00 *109/L.血小板计数达到危急值后，医生立即骨穿完善相关检查。

图7 8月6日血常规结果

骨髓形态学检查：骨髓增生极度活跃。嗜酸性粒细胞比值升高，可见嗜碱性粒细胞，红系增生受抑，巨核细胞明显增生，可见单圆、双圆、三圆巨核细胞。NAP积分减低:阳性率:4%;积分:5分（参考值30-100分）。建议加做BCR::ABL1融合基因以证实是否为CML。

图8 骨髓瑞吉式染色×200

图9 骨髓瑞吉式染色×1000

图10 骨髓NAP染色×1000

图11 骨髓瑞吉式染色×1000

图12 骨髓报告

骨髓细胞染色体核型分析（见图8）：可见9号和22号染色体发生易位，即t(9;22)(q34;q11.2)，为获得性遗传学变异。

图13 染色体结果

BCR/ABL FISH检查（见图9）：BCR/ABL及ASS阳性。

图14 FISH结果

图15 P190结果

图16 P210结果

图17 P230结果

BCR/ABL融合基因检查（见图10、11、12）：BCR/ABL P210融合基因阳性。

经过MICM综合诊断，该患者诊断为CML。

案例分析

儿童CML的临床表现并不特异，部分患者甚至无症状，常在体检或其它原因检验血细胞计数时时发现白细胞和中性粒细胞异常增高，出现症状的患者多表现为不同程度的疲劳、头晕、腹痛、腹胀、发热、感染、出血、骨痛以及其他非特异性症状。

该患儿因肺部感染入院，入院后检验血常规才发现白细胞、血小板、嗜碱性粒细胞升高，追溯病史发现病情的进展，高度怀疑骨髓增殖性肿瘤。加做B超后，才发现脾稍大，说明体格检查时极易被忽略。

由于抗感染治疗后，血小板不降反升，达到了危急值，医生最终决定抽取骨髓。而患者的肺部CT提示肺部感染、呼吸道腺病毒显示阳性，同时一些炎症指标也指向了感染，与儿童CML的症状无法区分，容易遗漏。

儿童CML的是结合临床表现、体征、血液和（或）骨髓中出现Ph染色体阳性细胞和（或）BCR::ABL1融合基因阳性，即可确诊。

儿童CML主要累及粒细胞系统，可分为慢性期（CP）和急变期（BP）。

ELN、M.D.安德森癌症中心（MDACC）及世界卫生组织（WHO）2022诊断分期标准见表1。

表1 ELN、MDACC及WHO 2022定义的CML分期标准

2022年儿童慢性髓细胞性白血病专家共识提议选用ELN标准。依据指南诊断分期，该患者的增殖性骨髓象、NAP积分的减低，及BCR-ABL1融合基因阳性，均确诊为CML-CP，同时该患者已早早用上靶向治疗药，治疗效果好。血小板的明显升高，不仅CML的血象有，ET的血象也会出现血小板的明显升高。

原发性血小板增多症（Essential thrombocythaemia，ET）是一种骨髓增殖性疾病，其特征为出血倾向及血栓形成，血象多表现为PLT增多（≥450×109/L），多超过（600~1000）×109/L，白细胞明显增高，大多在（11~30）× 109/L，以中性粒细胞增多为主，血红蛋白多正常，但也有轻度增多和减少者。

骨髓中巨核细胞数量增多且胞体明显增大，胞核多呈过分叶，叶似“鹿角状”。约90%的患者可检测到JAK2、CALR或MPL等基因突变。发病年龄多为50~70岁，儿童偶见，无性别差异。ET自然病程缓慢，患者早期可能无任何临床症状。临床表现常见出血和血栓形成，可有疲劳、乏力、脾大等。

ET的诊断标准如下：

表2 ET 2022年世界卫生组织（WHO）诊断标准

慢性髓性白血病（CML）有一种以血小板增高为主要表现的分型，发病率低，在初诊时极易与ET难区分，只能依靠遗传学确诊。约95%的CML患者有典型的t(9;22)(q34.1;q11.2)染色体核型异常，所有的CML患者均有BCR::ABL1融合基因。根据ET的诊断标准，有BCR::ABL1融合基因可直接排除ET。

依据患者白细胞计数虽不是像血小板一样突然达到危急值，但是在两个月的时间内，白细胞及嗜碱性粒细胞的逐渐增长趋势，排除了CML—T。融合基因的阳性一下子排除了ET。

心得体会

在日常的临床工作中，白细胞计数明显增高的CML诊断并不困难，但是儿童CML较为少见，尤其是在患者没有典型症状，及白细胞增高不明显的情况下，能够早发现、早诊断，需要我们观察细微，结合患者总体的情况，以及观察患者长期的实验室数据，不放过细微的变化，并紧密联系临床并及时进行沟通，帮助临床提高诊疗水平，避免漏诊、误诊，更好的为患者的健康服务。

参考文献

[1] Hijiya N, Schultz KR, Metzler M, et al. Pediatric chronicmyeloid leukemia is a unique disease that requires a different approach[J]. Blood, 2016, 127(4):392‑399. DOI:10.1182/blood‑2015‑06‑648667.

[2] Pulte D, Gondos A, Brenner H. Trends in survival afterdiagnosis with hematologic malignancy in adolescence oryoung adulthood in the United States, 1981‑2005[J].Cancer, 2009, 115(21): 4973‑4979. DOI: 10.1002/cncr.24548.

[3] Suttorp M, Millot F, Sembill S, et al. Definition,epidemiology, pathophysiology, and essential criteria fordiagnosis of pediatric chronic myeloid leukemia[J].Cancers (Basel), 2021, 13(4): 798. DOI: 10.3390/cancers13040798.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼