贵阳以AI技术赋能医保基金监管

转自：贵州日报

　　11月25日，在贵阳市医疗保障局基金监管处办公室，工作人员在办公电脑上打开贵阳医保智能风控系统，逐一查看各医院上传的患者住院诊疗信息，系统在隐藏患者姓名和身份证号等信息的情况下，关联了患者医疗机构、就诊时间、就诊类型、就诊名称、手术及操作等信息。

　　点开住院患者陈女士的病历，系统显示“初审结果：违规。初审意见：因结算清单填写不规范导致低码高编的现象”。工作人员再把患者的病历反馈给医院进行申诉，针对申诉内容终审，确定是否存在违规使用医保基金的现象。

　　这是市医保局以“基于AI全病历的医保基金风险管理试点项目”进行基金监管的一幕。该项目自今年9月试运行以来，成效初显。

　　建立健全医疗保障基金安全防控机制、监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用、依法查处医疗保障领域违法违规行为是医保局的重要工作。近年来，国家医保局不断加大监管力度，查处一批违法违规行为。2023年7月份，贵阳按照国家“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”执行DIP付费。DIP付费全称区域点数法总额预算和按病种分值付费，即将以前按诊疗过程付费改成按疾病治疗结果付费。执行后，部分医疗机构出现分解住院、低标入院、转嫁费用等新的违规行为，这对医保基金监管理念、手段等都提出了更高要求。

　　“目前，贵阳市医保基金总量逾100亿元，现有参保人员超455万人、定点医药机构超5300家。”市医保局党组书记、局长金松介绍，面对庞大的总量、人群和机构，如果再依靠传统模式监管，难以适应新形势发展需要。

　　从国家医保局的工作部署和全国各城市医保部门的工作实践来看，医保基金监管的数字化是未来监管发展的方向。2023年12月，市医保局与科大讯飞合作，探索推动人工智能技术在我市医保基金监管领域的深度融合与应用创新，启动“基于AI全病历的医保基金风险管理试点项目”，利用人工智能相关技术，开发贵阳市“全病历数据专区”“医学人工智能平台”“医保人工智能内涵风控系统”，由此构建医保监管新模式、新方法，有效缓解现阶段基金监管面临的“人力不足”“手段不足”“矛盾后置”等问题。

　　科大讯飞贵阳医保项目运营负责人胡远航向记者演示了这套系统。首先，建设了贵阳市本地的数据专区。系统会收集常规的结算清单、费用明细两块高度结构化的数据，还聚集了电子病历，包括入院记录、住院医嘱、检查检验报告等非结构化数据，经过多轮数据治理形成“全病历数据专区”，为后续的审核提供完整、规范、可靠的数据基础。目前，系统已收集全市36家二级及以上定点医疗机构1至9月的38.3万份住院病历，包含1.72亿条数据并实现数据治理，为下一步AI建模打下数据基础。

　　其次，搭建了AI监管模型。通过临床医学知识、临床治疗规范、医保知识图谱、医保审核规范的积累，结合临床专家、医保专家制定的标准，完成了500个病种模型的研究与适配。结合DIP付费的3个监管方向，即DIP病种与诊疗路径不符、低标准入院和分解住院，对收录的数据进行关联性审核，建立起本地化的DIP监管知识库和规则库。

　　最后，搭建了医保智能风控系统。经过病历解析、DIP病种画像和认知推理等技术解析过程，从诊断依据是否充分、手术操作是否一致、治疗质量方式是否一致等评估单个病历的临床诊疗合理性，发现异常及时提醒监管部门。目前，系统已经完成1至8月份的30.6万份病历审核，系统审核一份病案仅需1秒钟，较以往人工审核效率提高1000倍。

　　“在运行中，系统发现患者病历数据问题后会给出初审提示，医院根据初审提示回复申诉，由医保经办部门进行终审判定是否违规。”胡远航说。

　　金松表示，该项目计划明年1月正式启用，接下来，市医保局将继续扩大人工智能监管模型的应用范围，覆盖更多病种和诊疗路径，并面向全市医疗机构建立完整的事前、事中、事后监管审核流程，推进“医疗、医保、医药”三医数据的互联互通，释放数据价值，为医保、卫生健康事业发展提供数据支撑。

　　贵阳日报融媒体记者 商昌斌

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