一例高龄合并多系统病变患者急诊行肠梗阻手术的麻醉管理

病例介绍

患者，女，95岁，身高150cm，体重60kg，BMI26.67。

主诉：腹痛、腹胀4天。

现病史：患者4天前无明显诱因出现腹部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加重，以左下腹部为重，伴腹胀不适，在家观察病情无好转，急来我院就诊，门诊检查后以“肠梗阻”收入普外科。患者自发病以来，精神状态差，饮食差，小便正常。

既往史：患有支气管哮喘病史20余年，季节变化及受凉后气喘明显，平时规律口服药物（具体不详）治疗，病情控制尚可；患有高血压病史40余年，血压最高达170/100mmHg，平时规律口服药物（具体不详）治疗，不规律监测血压变化；患有冠心病、房颤病史30年，偶有活动后胸闷、气喘表现，规律口服药物（具体不详）治疗，病情控制尚可。

T：36.6℃ P：85次／分 R：19次／分 BP：121／57mmHg

体格检查：神志清，精神差，痛苦面容。听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹部隆起，无胃肠蠕动波，无明显腹肌紧张，肝、脾未触及，左下腹压痛明显，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肝区、脾区、双侧肾区无叩痛，肠鸣音亢进，未闻及血管杂音、气过水音。

辅助检查：

CT报告单：

初步诊断：1.肠梗阻 2.乙状结肠炎 3.高血压2级(极高危) 4.冠心病 心律失常-心房纤颤 5.支气管哮喘（急性发作期）6.COPD

诊疗过程：收入普外科后，常规给予奥美拉唑抑酸护胃，乳果糖灌肠、复方氨基酸等营养支持治疗，保守治疗3天后效果欠佳。复查结果如下：

心脏超声多普勒：

内镜检查报告：

拟行手术方式：乙状结肠造口术

拟行麻醉方式：气管插管全身麻醉

麻醉手术过程

15:40入室：予以开放外周静脉，行常规心电监护，桡动脉穿刺置管测压，保温毯持续保温。BP：175/105mmHg,HR:102次/分，P:74次/分。

16:00麻醉诱导：常规给予舒芬太尼15ug,顺阿曲库胺10mg,福尔利8mg,丙泊酚50mg,地塞米松10mg,同时去甲肾上腺素持续泵注根据血压调整剂量，3分钟后可视喉镜下气管插管，诱导插管顺利，确认气管导管位置后，气道压18mmHg。

16:15手术开始：追加舒芬太尼10ug。麻醉维持：持续吸入七氟烷+泵注瑞芬太尼。

16:20建立人工气腹后，患者气道压增高至37mmHg（此时人工气腹压力12mmHg），听诊双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，给予吸痰，降低VT至350ml,频率14次/分，静滴喘定0.5g,甲泼尼龙80mg。约15分钟后气道压逐渐降至30mmHg并维持。嘱外科医生降低气腹压力至10mmHg，气道压未见明显缓解，气管内给予布地奈德福莫特罗喷雾剂2喷后气道压逐渐维持在28mmHg左右；术中持续泵注去甲肾上腺素维持循环稳定，更改术式为经腹开放性乙状结肠癌根治性切除术+降结肠造口术，气腹结束后，气道压遂下降至20mmHg,血压稳定于110/55mmHg,左右，手术持续3h。术中血气分析：PH7.36 PCO252.1mmHg PO2272.5mmHg Hct33.6% GLU14.6mmol/l Lac1.1mmol/l THb9.5g/dl BE2.34mmol/l。

19:15手术结束，术中补充晶体液1500ml,输注红细胞2U，出血约100ml,尿量300ml,麻醉医生建议带气管导管回ICU支持治疗，外科大夫建议拔管，遂尝试拔管。

19:30患者呼之能应，呼吸频率可，给予拔除气管导管，吸氧3L氧合维持于90%-94%，观察10分钟无异常情况发生，安返病房。嘱复查血气、血常规电解质变化等，必要时输血。术后积极给予哌拉西林抗炎抗感染、布地奈德等雾化吸入改善患者呼吸功能，同时积极输注白蛋白、红细胞等血液制品补充血容量，维持电解质平衡等，患者转归良好，于6-19顺利出院。

麻醉记录单：

总结与思考

一、临床上常见肠梗阻的分型及手术时机选择？此患者可否等到哮喘症状控制好再手术？

肠梗阻的分型：1.按原因可以将肠梗阻分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻和假性肠梗阻。2.按肠壁血运有无障碍可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，前者肠管无血运障碍，而后者则存在血运障碍。3.按梗阻部位可以将肠梗阻分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。4.按梗阻程度可以将肠梗阻分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。

肠梗阻的临床表现：1.腹痛：肠内容物无法顺利通过肠腔，可能会引发梗阻部位以上强烈的肠蠕动，从而出现腹痛。2.腹胀：由于肠内容物不能顺利、及时地通过肠腔，可能会导致内容物堆积，从而引起腹胀的症状。3.呕吐：患者还可能会出现呕吐的症状，而根据肠梗阻的不同类型，出现这一症状的时间有所不同，比如高位小肠梗阻，呕吐较早出现，而低位小肠梗阻的患者，通常较晚时，才会出现呕吐的情况。

肠梗阻的手术指征：1.肠坏死：如果肠道被阻塞时间过长，可能会导致肠坏死，必须通过手术切除坏死的肠段。2.肠穿孔：肠梗阻可能会导致肠穿孔，必须通过手术修复穿孔处。3.肠源性腹膜炎：如果肠梗阻引起了腹膜炎，需要通过手术清除腹腔内的感染物质。4.梗阻导致肠道扩张：如果肠梗阻导致肠道扩张过度，需要通过手术减轻肠道的扩张压力。5.肠梗阻引起的全身性炎症反应：如果肠梗阻引起了全身性炎症反应，需要通过手术清除炎症区域。6.肠道旁路：如果手术切除肠道后，需要通过肠道旁路来维持肠道的正常功能。7.肠梗阻的病因为恶性肿瘤：如果肠梗阻的病因为恶性肿瘤，需要通过手术切除肿瘤并修复肠道功能。

此例患者为机械性梗阻，在全身状态允许的情况下以手术为佳；但如若呼吸循环不稳定，则优先控制呼吸循环状况，平衡手术与病人状态再做选择。

二、哮喘的相关药物治疗？术中急性哮喘应如何处理？

支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发生，伴有广泛而多变的气流阻塞，可自行或通过治疗逆转。

常用治疗哮喘的药物：缓解类药物：短效β2受体激动剂 (SABA)：沙丁胺醇、特布他林；短效抗胆碱能药物 ( SAMA)：异丙托溴铵；全身性激素；控制类药物吸入性糖皮质激素 (ICS)：布地奈德、氟替卡松；ICS/长效β2受体激动剂 (ICS/LABA）：沙美特罗/氟替卡松、布地奈德/福莫特罗；全身性激素：泼尼松等；白三烯调节剂：孟鲁司特；缓释茶碱；抗IgE单克隆抗体等。

术中哮喘的表现：SpO2、ETCO2下降（充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降），波形改变，PaCO2升高；气道阻力增加，峰压升高；双肺哮鸣音或呼吸音消失(沉默肺、寂静肺)。

术中哮喘的处理：

1.去除刺激因素；

2.加深麻醉，但对严重支气管痉挛，可能不是完全有效；

3.术中治疗的关键是吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇每掀约100ug，一般用量为2掀，吸入后5-6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h。经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要5~10掀，少有β1受体兴奋心血管反应；肾上腺素在年龄>40岁慎用，增加心血管疾病风险，可以静脉注射、气管内给药、皮下注射，但是在产生支气管扩张的β2作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1作用），常用β受体激动剂如下表：

4. 黄漂吟类（氨茶碱：负荷量4mg/kg15min，维持量：0.3-0.9mg/kg/h，一般0.25-0.5g加入5%葡萄糖静滴，极量1g/天，但氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐；喘定: 0.25-0.75g静滴，一日总量<2g，作用强度为氨茶碱1/10，副作用小，适合老年人及儿童使用）或糖皮质激素（氢化可的松1~2mg/kg）亦有一定应用价值，常用激素如下表：

5.纠正缺氧和二氧化碳蓄积，选择合适的通气模式和通气参数，必要时可手控通气，以克服气道阻力所致的通气不足。

哮喘患者的术后管理：1.应积极预防支气管痉挛；2.深麻醉气道反射恢复前进行吸痰或拔管操作；3.深麻醉下拔除气管导管或完全清醒后拔管，或在深麻醉插入喉罩过渡，清醒后拔管；但是深麻醉拔管注意避免呼抑制；4.新斯的明易诱发支气管痉挛，如确需拮抗，需和阿托品合用；5.提供良好术后镇痛，但谨慎使用NSAIDs药物，如凯纷，有导致支气管收缩的可能。

三、房颤患者麻醉期管理流程及要点？

术前治疗及评估

1、控制心室率 术前新发房颤，手术尽可能推迟到心室率被控制或转复为窦性心律；若为持续性房颤，术前控制心室率在100次/min以下。选择药物包括β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、西地兰、胺碘酮等。

2、房颤患者围术期抗凝药物的调整 房颤由于心房收缩缺乏协调促使血液在左心房淤积及血栓形成，导致的血栓栓塞性卒中是其最严重的并发症。

房颤患者抗凝指征：准备进行药物或电复律；瓣膜病伴房颤；非瓣膜房颤患者，即使是阵发性房颤，若非瓣膜病房颤血栓危险度CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分者；有其他抗凝指征如体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后的房颤患者；孕期房颤。房颤患者抗凝药物种类有：华法林、达比加群酯、利伐沙班。

非瓣膜病房颤血栓危险度CHA2DS2-VASc评分如下

房颤患者的围术期抗凝管理：CHA2DS2-VASc评分(表)5分以上、既往3个月内有卒中史、合并风湿性瓣膜病的房颤患者，若接受中高危出血风险手术，需要停用华法林接受桥接治疗，桥接方法：术前5d停用华法林，停用2d后开始静脉给予普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)(低血栓栓塞风险给予预防剂量，高血栓栓塞给予治疗剂量)，应用LMWH预防剂量12h、治疗剂量24h后进行手术，UFH术前4~6h停止。术后根据出凝血状态，1~2d恢复LMWH或UFH。

新型口服抗凝药达比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防，建议术前72h停用，低出血风险手术后24h恢复给药，高出血风险手术后48～72h恢复给药。肾功能障碍患者停药时间相应延长。

房颤患者术前起搏器指征：房颤表现为慢且规则的心室率，表示可能存在完全性房室阻滞，如持续不恢复，需要进一步检查。若存在一次或多次>5s的停搏，无论有无症状，均考虑心脏起搏器治疗。永久性房颤合并症状性心动过缓者，术前需要置入起搏器。

房颤患者的麻醉管理

(1)根据术式及抗凝治疗情况决定麻醉方式；

(2)建立有创动脉监测，根据手术类型及心功能状态酌情进行中心静脉置管；

(3)术中防止心室率加快，避免低血容量；

(4)陈旧性房颤者若无血流动力学影响，可不予处理；

(5)术中新发房颤的处理：

①如果房颤对血压影响显著，首先提升血压，根据患者的心功能及心室率情况，选择去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，无效者予以心脏电复律治疗(100～200J单相同步);

②如果生命体征平稳，不合并左心室收缩功能不全(EF<40%)，首要应用β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg,静脉注射时间>1min，之后泵注维持，或静脉注射美托洛尔2.5～5.0mg，静脉注射时间>2min)，也可以采用钙通道阻滞剂(地尔硫卓0.25mg/kg，静脉注射时间>10min，15~20min可重复给予)控制心率；若EF<40%，可选择小剂量β-受体阻滞剂加胺碘酮(300mg溶于5%葡萄糖溶液中，30～60min内静脉滴注)控制心室率，必要时加用西地兰(首剂0.25~0.50mg，以后每2h可重复0.25mg，总量不超过1.5mg)。

四、肺动脉高压的定义？术前需要哪些准备和治疗？术中管理要点有哪些？

肺动脉高压（Pulmonaryarterialhypertension,PH），是指由多种已知或未知原因引起肺动脉压力异常升高的一种疾病。静息状态下，肺平均动脉压＞25mmHg或运动时＞30mmHg即可诊断为肺动脉高压。根据压力高低，肺动脉高压分轻、中、重度：轻度：肺动脉收缩压在30-50mmHg之间；中度50-70mmHg之间，重度大于70mmHg，通俗来讲，当发生肺动脉高压时，心脏通过肺动脉将血液运送到肺部时阻力增加，日复一日，努力射血的心脏会因代偿而出现右心室肥厚，时间越长，会出现右心衰竭甚至死亡。

术中管理要点：如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2（前列环素）治疗，则术中要继续给予同类药物，突然停药会导致严重的右心衰竭。术中尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧和二氧化碳蓄积，适当过度换气，纠正酸中毒，低心输出量患者可能需要使用正性肌力药，多巴酚丁胺是最常用的正性肌力药物，血压低的患者可能需要升压治疗维持各脏器灌注，去甲肾上腺素是首选的升压药物以维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动。机械通气时，应维持足够的氧合和通气，避免肺过度膨胀。正压通气可能会减少静脉回流和右心输出量，较高的PEEP水平（例如>8cmH2O）可能会导致肺血管阻力（PVR）增加和右心功能恶化。机械通气应采取低潮气量（6~8ml/kg）和低平台压（<30cmH2O）的保护性肺通气策略。利用过度通气降低PVR，通过增加吸入氧浓度而不是增加PEEP改善氧合。

右心衰常用血管活性药物如下：

总之，高龄合并多系统病变患者的急症手术无疑是考验麻醉医生管理水平的试金石，我们需要通过自己的日常积累优化高龄患者的麻醉流程，降低手术风险，提高麻醉效果和康复速度，为高龄患者的手术安全贡献我们自己的力量。

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