【中医经典读物】第一百期：《伤寒论》下法辩证③

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

下法辩证③

【原文】

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬；至四五日虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日二三行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，知不久必大便也。

【解析】

251条辨阳明实证时大、小便的关系，并提示阳明里实不典型时，攻下宜慎。得病二三日，既无发热恶寒之太阳表证表现，又不见往来寒热，胸胁苦满之少阳病症状，见烦躁，心下硬，知病不在太阳、少阳，已传入阳明，病属阳明胃实无疑。然仅见烦躁而非谵语，心下硬满而非腹满痛，知阳明热实虽结但燥屎未成。迁延至四五日，病情虽进一步发展，阳明燥热结实 渐重，但患者能食，说明燥实不甚，腑气并未闭阻，且脉弱为正气不足之象，故不宜峻攻，仅 用少量小承气汤轻下通便，令患者稍安，再进一步观察以作决定。 至六日，仍不大便。 心下硬满，烦躁的，可再与小承气汤一升。 如此谨慎者，主要因为证属邪实正虚，操结不甚的缘故， 虽有实邪，也应慎用峻下之法。

倘若不大便六七日，不能食，似是燥屎阻结之大承气汤证。 但小便少，反映津液尚能返入 胃肠，大便必结硬不甚，表现为初头硬而后必溏，若妄用攻下，必致脾胃损伤而溏泄不止。 必 须是小便利，津液为燥热所迫偏渗于膀胱，肠中津液亏乏，大便才完全干硬，方可用大承气汤 攻下。

203条论辨小便测知大便硬的方法。阳明病因燥热内盛，迫津外泄，故自汗出，医生又曾用过发汗之法，病虽已差，但津液耗伤，肠中干燥，故大便必硬结不解。从微烦不了了可知病人有轻微烦躁之象，说明肠中燥热不甚，大便虽结，乃是津伤肠燥所致，故不宜攻下，待其津液自和，大便得通自愈。此时可观察病人小便情况，以推测大便得解时间。若原本小便一天三四次，如今一日两次，小便次数减少，说明津液还入胃肠，肠燥得润，过不了多久大便就会得通。

【明经指要】

在阳明病的辨证与治疗过程中，仲景十分重视小便与大便的证关系，往往通过观察小便的情况来判断病证的轻重、确定治疗的方法，以及推测疾病的发展变化等，此点对于临证颇有指导意义。如250条小承汤证“小便数，大便因硬"，一方面说明小便数是导致大便硬结的重要原因;另一方面从小便数而不短赤来看，亦提示此证里热不甚。251条“须小便利，屎定硬，乃可攻之”提示在辨证不明，难以决定是否用大承气汤时，要仔细分析小便的情况，若小便利，提示肠中津液亏乏，则诊断大便结硬的准确性即大大提高。当然通过观察小便的情况，也可以分析是否需要用药。如203条论及津伤肠燥便结证，由于便结是肠燥所致，假如小便次数减少，说明津液还入肠中，大便就可自通，自然不需用药。倘若小便不见减少，则可结合病证的具体情况，或用麻子仁丸清热润肠导便，或用蜜煎等导而通之。

编辑：冉茂雅

一审：向 薇

二审：刘益玮

三审：唐 菲