从共识到现实，健康险还要走多久？怎么走？

近年来，人身险市场发展呈现出复杂态势，从定价利率的下行，到重疾新规的出台，再到“报行合一”的全面落地，加上渠道端的变革…其产生的影响极其广泛，整个市场格局处于一种动态且难以把握的状态。

横看成岭侧成峰，只缘身在此山中。从业者往往会深陷其中，若能跳出保险看保险，从宏观视角进行重新审视，则可将内在逻辑看得一清二楚。近些年来，各种顶层文件密集出台，各类顶层会议中，“保险”这一关键词的出场率越来越高。

党的二十大报告指出，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策…要健全可持续的多层次社会保障体系，积极发展商业医疗险。

“十四五”全民医疗保障规划鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围…鼓励保险公司开发与基本医保相衔接的商业健康险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。

中央金融工作会议强调，金融要为经济社会发展提供高质量服务，要做好科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融五篇大文章。

党的二十届三中全会34次提及金融、13次提及保险，更强调要健全社会保障体系，发挥各类商业保险补充保障作用。

在“国十条3.0”的凝练下，原本分散的各个板块如同拼图一般精准契合，一幅“保险支持国家现代化建设”的画卷徐徐展开，于国于民，保险该做什么，能做什么，“国十条3.0”更是有着从务虚到务实的回答。

新时代保险业的发展要求，归根到底，就是：充分发挥保险业经济减震器和社会稳定器功能，为中国式现代化贡献力量。

顶层的蓝图已经展开，前行路线已然清晰，当下保险行业正处于发展的关键历史机遇期，怎样能一步一个脚印走好眼前路？又如何走出一条通向高质量发展的大道？

2024年11月16日，为全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，由中国社会保障学会商业保险研究分会主办，广东金融学院保险学院承办，今日保、广东金融学院科研处、广东金融学院清远校区、广东-诺丁汉高级金融研究院协办的第三届全国商业保险发展研讨会在广东清远市（广东金融学院清远校区）举行。

太平洋健康保险党委书记、总经理尚教研谈如何《领悟“新国十条”，践行高质量发展》，以下内容根据现场演讲整理成文。

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-Insurance Today-

“国十条3.0”指明新时代保险发展方向

看到方向更要抓住发展主线

做实健康服务、创新机制模式

是发展的共识

在外部环境的新形势下，保险业的发展模式需要不断变革与演进。通过转型实现保险业高质量发展，已经逐渐成为行业从上到下，各个市场参与主体的普遍共识。

达成共识，只是找到了破题的源头，若欲顺利开启良好篇章，还得有专业力量予以助力。

今年九月国务院印发的《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，即“国十条3.0”，进一步明确了行业高质量发展的要求，成为国内保险业未来发展方向的顶层设计，这是国家战略意志在保险行业的集中体现，将对行业带来深远的影响。

“国十条3.0”内涵丰富，9月27日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，国家金融监管总局副局长肖远企对“保险业高质量发展”关键词进行了解读。

发展理念方面，要树立正确的经营观、业绩观和风险观，加快由追求速度和规模向以价值和效益为中心转变。发展定位方面，更加注重强调服务民生保障、服务实体经济，更好发挥经济减震器和社会稳定器功能。

发展模式方面，完善公司治理和内控合规体系，加强资产负债联动，强化长周期考核，要尊重保险本身的规律。发展路径方面，丰富和健全保险市场体系，特别是要深化重点领域改革，推进高水平对外开放，形成良好的保险业发展格局。

发展文化方面，积极培育中国特色保险文化，塑造可信赖、能托付、有温度的保险业良好形象。

可以说，“国十条3.0”是近些各项政策的集大成者，是保险行业发展的行动纲领，为行业与市场指明了发展方向。

聚焦到健康险领域，“国十条3.0”中的第六、第九、第十条，更值得聚焦和发力。

第六条，提升保险业服务民生保障水平。

第九条，增强保险业可持续发展能力。

第十条，强化推动保险业高质量发展政策协同。

而针对这三大点，可以看到健康险发展的“五大赛道”。

一是拓展保障范围，提升健康保险服务保障水平。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。

二是扩大人群覆盖，鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品。

三是优化费用结算，丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。

四是健康服务融合，推动商业健康保险与健康管理深度融合。丰富与银发经济相适应的保险产品、服务和保险资金支持方式。探索建立第三方服务机构“黑名单”制度。

五是数据要素建设，探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。健全健康保险数据指标体系。编制完善经验发生率表。

前行方向与发展道路已经明确，对从业者来说，更需要精准判断当前健康险发展的坐标位置。通过盘点商业健康险发展历程，我们会发现当前健康险正处于新一轮发展周期的起点。

2015年

健康险的保费收入仅为2,410亿元，爆款百万医疗险产品开始出现，加上税优健康险政策出炉，都进一步激发了消费者对商业健康险的需求。

2018年

国家医保局成立。

2020年

启动医保支付方式改革。

2020年开始，在国家医保主管部门和保险监管的大力支持下，“惠民保”迎来了爆发式增长。

2024年

DRG全面实施，对商保发挥多层次补充作用，商保与社保衔接提出新要求。地方各类商保创新层出不穷，商保的补充作用进一步凸显。

2024年1-9月，商业健康险保费收入为8,226亿元，按月平均保费预测，健康险保费收入全年有望逼近万亿关口。

总结下来，此前几年间，健康险市场的主要特点还是“产品责任创新”和“营销方式突破”。

而随着行业进入“国十条3.0”时代，在医疗领域的各项改革加持下，整个保险市场进入了转型关键阶段，健康险市场的主要特点已经发生了巨大的变化，“做实健康服务”和“创新机制模式”，逐渐成为行业发展的共识。

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-Insurance Today-

既然道理大家都明白

那如何把共识变成现实？

或有三个突破点

随着“做实服务、创新机制”逐渐成为健康险发展新阶段的共识，如何把共识变成现实？或许有三个突破点。

首先，要聚焦个人自费痛点。

看病贵，是重要的民生问题。2023年，用于老百姓看病就医的直接医疗费用总支出为5.7万亿，其中，医保支付占50%，商业健康险赔付约6.8%，而居民自费比例高达44%。

尽管医保支付50%的占比和2020年的58%相比已经下降了不少，但个人自费的绝对量依然很大，达到了2.5万亿。

如果将自费部分进一步拆解，主要痛点体现在“高大快”三个方面，“高”即门急诊自费比例高，“大”即住院自费绝对金额大，“快”即医改后院外自费购药增长快。

而这，正是商业健康险要瞄准的三个突破点。

根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

这表明，商保在多层次医疗体系的价值将进一步凸显，特别是多元化医疗需求的国际医疗、特需医疗有望迎来新的发展机遇。

其次，“一老一少”及带病人群的保障缺口依旧不小。

“一老”方面，年龄越大，对医疗的依赖程度也就越高。有数据显示，65岁以上的老龄人群医疗花费是65岁以下人群的2.7-4.8倍。

“一少”方面，少儿保险需求旺盛且自费的比例较高，给到的保险服务其实依旧有限。此外，随着社会观念的变化，诸如近视、脊柱侧弯、多动症以及罕见病等儿童健康需求不断释放，很多增量的需求正持续涌现，行业也需要更多的新产品来覆盖这些需求。

“带病体”人群对保险的需求是最为迫切的，因此，市场潜力巨大。保险公司既希望开拓“带病体”人群的市场，但又受制于定价数据和风控模型的局限，因此，市场针对带病体人群的保险产品多呈现出“保额低”“价格贵”“免责多”的特点，这又会让此类产品陷入恶性循环：

定价高，自然买的人少；买的人少了，又会把定价推得更高。

这里面有精算模型的原因，也有创新不够的原因，当然更根本的是，目前缺乏有针对性的全病程管理、健康干预等服务，对带病人群的风险减量效应有限。

第三，做实产服融合，切实提升服务的密度和深度。

“国十条3.0”强调，要“推动商业健康保险与健康管理深度融合”。

当前，“服务”二字在保险行业的分量有目共睹，服务好不好，消费者的感受和评价当然很重要，但作为专注于管理风险的保险公司，不仅要看到服务的“覆盖”，更要看到服务对风险的“改善”。

保险要发挥经济减震器的作用，服务对保险来说，就是风险的对冲机制。即服务的增量能带动风险的减量，用服务“吸收”风险，最终让“保险+服务”的融合起到“1+1＞2”的功效。

从国际经验也可看到，支付方若实现角色转变，在疗效水平相同或更佳的情况下，可对医疗赔付开支产生10-20%节减。而依托健康管理实现对健康险客户获取与经营，是海外成熟保险市场采用的普遍手段。

产服融合发展模式，已经走过了单纯的财务补偿阶段，进入了“产品+服务”的物理叠加时期。未来，要向融合式的“全周期服务解决方案”迈进，用服务覆盖前期预防、中期治疗、后期康复，降低疾病发生，提升用户健康水平。

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-Insurance Today-

找到突破口后，又该怎么办？

迭代、探索、聚焦、孵化、融合、生态

太平洋健康实践出六大经验

看到了方向，找到了突破点，又该如何做？

基于这三大突破点，太平洋健康依托太保集团大健康产业布局优势，形成了“迭代”“探索”“聚焦”“孵化”“融合”“生态”六大实践经验。

迭代：升级发布“蓝医保”产品，强化自费保障覆盖。

2022年，太平洋健康推出保证续保20年的“蓝医保”，上市至今，受到年轻家庭客群欢迎，累计为两百万用户提供医疗保障。

2024年11月，在上海进博会期间发布了全新一代“蓝医保”产品，强调“好医好药好服务”，新增线上线下门急诊，成为行业首款不限疾病全面放开外购药械的长期医疗险，在服务方面，还首次打通12家公立医院“医保+商保”理赔直付，全力降低用户医疗自费负担。

探索：“全病程管理”产品，保障非标和专病人群。

根据流行病学统计，全国肺结节患病人群预计已超3亿人，每年新增肺癌患者超百万；超过50%女性存在乳腺异常，每年新增乳腺癌患者超30万人。

此前，此类人群的商业健康险主要由企业职工补充医疗保险、“惠民保”等覆盖，真正受益的人数较少。

四年前，太平洋健康开始试点，针对乳腺疾病人群推出定制产品“粉红系列”，通过“保险保障+健康干预”保障女性健康。

近期，与华西医院联合打造行业首创的“肺结节保障式全程管理数字化疗法”，为肺结节患者提供全疾病周期的疾病干预与精准保险保障，切实推动商业健康险向非标和专病人群延伸，实现从“保健康人”到“保人健康”的转变。

聚焦：着眼银发客群，打造“百岁居”3管家1平台。

为积极应对人口老龄化，增进老年人福祉，太保打造了百岁居“三管家一平台”的服务体系，即就医管家、照护管家、安全管家以及乐活平台。旨在守护长者晚年生活，为长者提供便捷、高质量的居家健康管理服务。

“就医管家”方面，组建了“健康管家+自建医生+外部专家”分层次服务团队，平均10年临床经验；

“照护管家方面”，依托护工联盟对接全国超20万护理人员，通过全国签约网络提供服务。

此外，通过“安全管家”提供全套的硬件设备，为老人在居家养老场景环境中得到一个安心、安全、舒适的环境。

“百岁居”以信息化的手段和专业化的服务，为老年人提供便捷、高质量的居家养老服务，实现生病有人管、卧床有人陪、意外有人救，为老年人及其家庭带来优质、贴心的服务体验。

孵化：建设青少年健康促进中心，守护青少年健康。

太平洋健康携手上海体育大学成立青少年健康促进中心，通过上海体育大学专业经验，针对诸如个人成长、心理、肥胖、脊柱侧弯等问题，提供远程诊断和现场的康复治疗，为青少年提供好的“保险+服务”解决方案。

此外，青少年健康促进中心本身也是一个非常有趣味的运动场馆，旗舰店面积达1万平米，有力地促进了保险业务与实体场景的深度融合与协同发展。

融合：创新实践保险和健康管理的深度融合。

保险和健康管理深度融合，是当前健康险领域创新的一大突破点。

在上海进博会期间，太平洋健康推出“医赔通”产品，以家庭医生为基石，串联起就医和理赔的全流程，真正实现企业员工“福利有人讲、健康有人问、疾病有人诊、就医有人指、理赔有人帮、康复有人管”。通过一站式的“就医+理赔”解决方案，帮助企业员工获取更优质、便捷的医疗保障和保险服务。

生态：是场景，是平台，更是太保集团的强大禀赋。

近年来，太保集团全面推动大健康战略，已构建起直付医院、药品供给、在线医疗、机构养老、健康体检、护理服务等大健康生态布局。截至目前，中国大陆直付医疗机构已突破1,000家。

太医管家自建超1,000人“健康管家+自建医生+外部专家”互联网医疗团队。体检网络已涵盖全国31个省份，1,700家体检机构。“太保家园”已形成13城15园的全国布局，储备床位近1.6万张。药品供给方面，已合作超50,000家线下药房。

积极推动康复医疗的实体布局，截至目前，太保源申康复医院已实现厦门、济南两地落子，上海、北京、广州等地项目也在积极推进中。此外，通过投资或参股的方式，与广慈太保互联网医院、上海质子重离子医院、上海细胞集团等建立深度合作。

正是在打好了这些基础后，太平洋健康才有信心和底气，聚焦市场突破点，为消费者提供一揽子康养服务解决方案。

作为太保集团中的一员，太平洋健康将充分借助集团优势资源，始终以服务为抓手，以实现服务增量带动风险减量为目标，推动商业健康险高质量发展，肩负起做好金融“五篇大文章”的重要使命与责任担当。

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