纪立农教授：这一指标还是控制血糖金标准，与糖尿病治疗效果密切相关

糖化血红蛋白（ HbA 1c ）作为评估血糖控制的关键指标，在糖尿病管理中的重要性不言而喻。 但随着新技术、新指标的出现， HbA 1c 的“金标准”地位似乎面临挑战。

HbA1c还是评价血糖控制的金标准吗？对此，北京大学人民医院纪立农教授基于相关临床研究数据，从不同角度解答了这一命题。

临床价值

HbA1c是红细胞内血红蛋白与血糖结合的产物，能反映糖尿病患者过去2~3个月的平均血糖水平，是糖尿病诊疗的重要生物标志物。

HbA1c可用于监测糖尿病患者血糖控制，并指导治疗；还可用于糖尿病前期和糖尿病的诊断试验；美国食品与药物管理局（FDA）将HbA1c定为1型糖尿病和2型糖尿病降糖药物临床试验的替代终点。

HbA1c与平均血糖的关系

HbA1c与平均血糖（MPG）之间存在密切的相关性。通过特定的数学公式，可建立HbA1c与平均血浆葡萄糖水平间的关系：MPG（mmol/L）＝1.98×HbA1c–4.29或MPG （mg/dl）= 35.6×HbA1c– 77.3。

《新英格兰医学杂志》发表的相关研究发现，临床医师了解患者的HbA1c数值并用来指导治疗，有助于血糖控制的改善。

HbA1c与糖尿病并发症发生风险密切相关

HbA1c与视网膜病变密切相关。临床试验结果显示，降低HbA1c（作为高血糖控制目标）可预防糖尿病患者的微血管（小血管）疾病发生。HbA1c反映了蛋白质的糖基化，这可能部分解释了其与并发症结果的强联系。

流行病学和血糖控制研究（DCCT）结果显示，随着HbA1c的升高，糖尿病视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加；随着HbA1c的下降，视网膜病变、蛋白尿、神经病变发生风险均降低。

此外，随着平均HbA1c的降低，心血管事件的发生风险也随之降低。

HbA1c在糖尿病诊断中的优势

• 生物变异性更少；

• 总体血糖暴露指数更好；

• 严格的标准化；

• 不需要禁食或定时取样；

• 相对不受急性因素影响；

• 用于指导和调整治疗；

• 与糖尿病大血管和微血管病变的结局密切相关。

HbA1c标准化的全球进展

随着全球范围内HbA1c标准化工作的不断推进，各实验室和各检测系统间的差异越来越小。

20世纪90年代，美国建立了国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP），目前NGSP标准化已取得显著成果，各实验室和各检测系统间的差异越来越小。

中国自2010年3月20日启动“中国糖化血红蛋白教育计划”，相关部门不断加强宣传和推广理念，积极推进HbA1c标准化和临床应用工作。目前，中国已经取得了显著的成效，为保证糖尿病诊断的一致性做出了贡献。

利用连续血糖监测（CGM）相关指标来估算HbA1c是否可行？

随着CGM在糖尿病管理中的应用普及，学术界对于利用CGM相关指标来估算HbA1c的学术讨论日益增多，比如葡萄糖管理指标（GMI）和估算的糖化血红蛋白（eHbA1c）。

GMI可以替代HbA1c吗？

GMI是根据CGM测得的平均葡萄糖值经过特定公式转化所得，具体计算公式为GMI (%) = 3.31+0.02392×[CGM平均血糖（mg/dl）]。

GMI的优点在于可以将CGM平均葡萄糖值转化为患者和医务人员熟悉的估算的 HbA1c（eHbA1c）——相同的单位（x.x%），而HbA1c的范围和目标已得到很好的确定；同时，在没有实验室检测的HbA1c时，其可以提供eHbA1c，但只反映了最近2周的血糖水平。因此，eHbA1c无法对在过去3个月内血糖波动比较大的患者的平均血糖水平进行更精确的评估。

此外，研究发现，当比较来自两个不同制造商的CGM传感器，在同一时间佩戴的CGM传感器时，GMl差异显著，26%的参与者在HbA1c与GMl之间存在具有临床意义的不一致性。

HbA1c与GMI不一致的原因：

• CGM测量有误差，特别是在低血糖的范围内；

• 非血糖决定因素（佩戴位置、滞后时间、压力、炎症、校准、血糖快速变化、干扰等）影响；

• HbA1c测量值有误差，并有非血糖决定因素；

• HbA1c与CGM测量的并非同一个实体，前者测量红细胞里被糖基化的血红蛋白，而后者测量皮下组织间液的血糖水平；

• CGM佩戴时长和HbA1c测定时间有差异；

• GMl方程不完善；

• 未在外部人群中进行验证（不同的CGM传感器、儿童人群）。

纪教授总结到，GMl与HbA1c之间的不一致会导致混淆，与其依赖GMl作为HbA1c的替代指标，不如强调平均CGM检测的葡萄糖水平和实验室检测的HbA1c。

CGM的指标可以用于糖尿病诊断吗？

不推荐！

• 不清楚使用哪个CGM指标。

• CGM指标与临床硬终点相关的研究尚缺乏系统研究。

• 没有确定的诊断阈值或切点。

• 各种设备之间都没有校准或协调。

• 用于诊断的敏感性可能不够。

• 不够准确（相较于静脉葡萄糖，差异为±15%~20%）。

• 未被任何监管机构或学术组织批准或推荐用于诊断。

• 费用较高，单个CGM设备比HbA1c贵6~10倍。

CGM相关指标在糖尿病监测中具有其独特优势，例如，平均葡萄糖轮廓（AGP）可以反映患者在一定时间段内的血糖平均水平及其变化趋势。与传统的HbA1c检测相比，AGP提供了更详细、更动态的血糖信息，有助于医生更准确地评估患者的血糖状况。

但利用CGM相关指标替代HbA1c仍存在一定的困难。

“好的质量指标”应至少具备4个特点：

• 重要性：可以用来作为实现质量控制的目标，并且存在相当大的人群差异性；

• 科学合理性：该测量方法可靠、有效；

• 可用性：利益相关者都可以理解该措施并作为决策的依据；

• 可行性：该措施已经成为临床诊疗的常规选择。

总结

总体而言，HbA1c仍然是评价血糖控制的金标准，与糖尿病治疗结果密切相关，是医学实践中重要的临床生物标志物之一。

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