超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（十一）

在深化超声引导四肢神经阻滞技术的探索之旅中，我们再次并肩启程，为您精心筹备了本系列的第十一轮精彩答疑！

这些问题，都是源自全国各地医疗同仁的真诚求教，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑及技能提升的深切渴望；每一份回答，则是凝聚了梅伟教授团队的智慧与心血，更是荣幸地得到了王云教授和梅伟教授本人的亲自审阅与精心把关，确保了每一条解答的专业深度与权威可信。请相信，我们将持续以严谨的态度和满腔的热情，对待每一位同仁的提问，力求给予最全面、最深刻的解答。

答案分期公布，敬请持续关注

为了方便大家学习与吸收，我们将答案进行分期公布。每一期都将带来不同的精彩内容，确保您能够逐步掌握超声引导四肢神经阻滞的核心技术，精准把握操作要点。请务必保持关注，不要错过任何一次提升自我、精进技艺的机会！

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指导专家

刘勇老师答疑

问题一：疼痛肌骨超声如何快速上手？有什么好的技巧和方法？

答：与神经阻滞超声相比，肌骨超声需要结合更多的实际病例来学习，没有捷径，只有认真学习和掌握基础知识，多看，多打，多思考，熟能生巧。

问题二：腹横肌平面阻滞（TAP）起效时间是多久，镇痛效果是和药物浓度关系大还是和药物剂量关系更大？

答：TAP起效时间30 min左右。镇痛效果与局部麻醉药物浓度和剂量都有关系，浓度与阻滞程度关系紧密，局部麻醉药剂量与阻滞时间相关。

问题三：四肢日间手术，常用的神经阻滞有哪些？

答：各种神经阻滞技术都可以用于日间手术，包括臂丛阻滞、腰丛阻滞、坐骨神经阻滞、踝阻滞等等。但要注意，日间手术中使用神经阻滞技术，更加要注意尽量减少对运动功能的影响。

刘天柱老师答疑

问题四：布比卡因脂质体应用于四肢神经阻滞有什么实际经验？浓度、总量、单纯使用还是加入布比卡因、阻滞时间、有无阻滞后爆发痛？局部麻醉药中毒后如何解救？

答：布比卡因脂质体是一种长效局部麻醉药，可提供长效镇痛。说明书推荐的用量不超过266 mg；由于布比卡因脂质体是个缓释剂，因此浓度是变化的，临床上一般不提布比卡因脂质体浓度。由于布比卡因脂质体的缓释性质，因此单纯使用起效较慢，临床上常和普通盐酸布比卡因按1：2比例混合使用。布比卡因脂质体的局部作用时长可达72h。美国食品药品监督管理局已批准其用于肌间沟臂丛神经阻滞、腘窝坐骨神经阻滞、隐神经阻滞和局部浸润麻醉以完善术后镇痛。国内目前批准的适应证是肌间沟臂丛和局部浸润麻醉。目前尚无布比卡因脂质体术后爆发痛的研究，但是根据爆发痛的发生机制，布比卡因脂质体使用后的爆发痛发生率应该比其他常用局麻药实施神经阻滞后爆发痛发生率更低。

局部麻醉药中毒的处理：①停止用药，一旦发现局部麻醉药中毒迹象，应立即停止使用局部麻醉药。②保持呼吸道通畅，确保患者呼吸道畅通，并给予面罩吸氧。③惊厥发作控制，对于惊厥发作，可使用苯二氮卓类药物或脂肪乳剂进行治疗，严重者可以给与肌松剂。④心搏骤停救治：在心搏骤停情况下，应使用肾上腺素，并避免使用血管升压素和β-肾上腺素受体阻滞剂。⑤脂肪乳剂疗法，脂肪乳剂（如20%脂肪乳剂）可用于治疗严重的心血管毒性，通过推注或持续输注的方式给药。⑥生命体征监测，持续监测患者的生命体征，包括血流动力学和血氧指标。⑦体外循环机支持。

问题五：四肢神经阻滞的局部麻醉药物中是否还常规添加肾上腺素？

答：肾上腺素一般不作为常规添加到局麻药中。如需要延长作用时间或者减缓局麻药吸收，可添加1/200 000肾上腺素。但局部麻醉药罗哌卡因具有内源性收缩外周血管的作用，因此一般不作常规添加。儿童神经阻滞时常在局麻药中添加肾上腺素，目的是作为血管内注射的指示剂。

问题六：疼痛治疗时神经阻滞药物常添加佐剂（如激素、右美托咪定等），麻醉应用时是否也可添加佐剂，有哪些依据（专家共识、指南等）？可加哪种药物？用量多少？

答：目前关于局部麻醉药佐剂的研究较多，暂未检索到有关共识。外周神经阻滞中局部麻醉药佐剂的应用可参考第5期答疑中的问题五。

问题七：股神经持续镇痛，是否会因靠近腹股沟术后感染几率有所增加？

答：股神经置管感染是股神经连续置管阻滞最严重的并发症之一，但没有具体数据显示股神经连续置管阻滞会增加感染率。严格的无菌操作以及精细的术后护理是避免导管相关性感染发生的重要方式。

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杨曙光老师答疑

问题八：布比卡因不是神经毒性最强吗？为什么糖尿病病变还用？

答：布比卡因是常用几种局部麻醉药中心脏毒性最强，但布比卡因的神经毒性是最低的，对于神经毒性，利多卡因大于罗哌卡因，罗哌卡因大于布比卡因，这几种临床常用局麻药中，布比卡因神经毒性最低。

问题九：超声使用权限，麻醉医生需要进行考取相关证件吗？

答：若需要发布超声检查报告用于诊断，则需要通过相应考试，获取相应资质，由医院管理部门审核决定是否授予相关权限。

问题十：能详细讲一下佐剂吗？

答：目前有研究支持的能够延长神经阻滞镇痛时间的局部麻醉药佐剂包括右美托咪定、地塞米松和可乐定。详情可参见第5期刘天柱老师在问题五中答复。

问题十一：现在打神经阻滞都需要刷手穿手术衣吗？探头套手套还是套腔镜套有没有规范？

答：当进行超声引导椎管内阻滞、深部神经丛阻滞和硬膜外置管等操作时建议使用一次性无菌腔镜护套。进行浅表的单次神经阻滞注射时可使用无菌手套包裹等简易消毒措施。

问题十二：臂丛阻滞，如果要求保留运动功能的同时镇痛完全，局部麻醉药罗哌卡因浓度大概是多少？

答：神经阻滞的罗哌卡因最低有效浓度跟入路有关，臂丛不同入路也稍有不同，根据不同研究，可以选择的浓度范围大致为0.2%以下。

问题十三：下肢手术全身麻醉复合神经阻滞是否合理？

答：全身麻醉复合神经阻滞是为了提供更完善的镇痛，减少阿片药物用量，促进患者早日康复，是值得提倡的模式。

柯希建老师答疑

问题十四：近端股三角阻滞，局部麻醉药用量多少？

答：近端股三角阻滞的局部麻醉药用量取决于多种因素，包括患者体重和预期的阻滞范围。一般建议使用约10 mL的局部麻醉药，例如0.2%～0.25%的罗哌卡因或布比卡因。

问题十五：股三角阻滞会引起运动阻滞吗？

答：股三角内有股内侧肌神经，股三角阻滞通常会产生运动阻滞效应。这意味着它会导致大腿肌肉暂时性无力，尤其是位于大腿前部的股四头肌。

运动阻滞的程度取决于几个因素：①阻滞的部位，近端股三角阻滞比远端股三角阻滞更容易导致肌力下降；②使用的局部麻醉剂的量和浓度；③麻醉剂向头侧扩散的情况；④个人的解剖结构。

虽然一些大腿无力感很常见，但通常认为股三角阻滞比股神经阻滞对运动阻滞的程度更小。股神经阻滞可以麻醉大腿更大区域，包括皮肤和肌肉，并可能导致更明显的无力感。

问题十六：1.四肢神经阻滞的局部麻醉药物中是否还常规添加肾上腺素？2.如何选择局部麻醉药中的佐剂？

答：

（1）在四肢神经阻滞的局部麻醉药物中可以添加肾上腺素，其主要作用和注意事项如下。

①延长作用时间：肾上腺素能够延长局部麻醉药的作用时间。通过减慢其吸收，提高局部麻醉的持久性。

②提高效果：通过血管收缩作用，肾上腺素减少局部麻醉药的全身吸收，从而降低毒性，提高局部麻醉效果。

③剂量建议：一般推荐肾上腺素的浓度在1:200 000～1:400 000之间。

④注意事项：对于有心血管疾病的患者，应谨慎使用肾上腺素，以避免可能的副作用，如心动过速和血压升高。也不推荐在远端或者血运差的部位阻滞中添加肾上腺素，以免导致缺血坏死。

（2）指南中唯一推荐的佐剂是右美托咪定。地塞米松也可作为佐剂。小儿周围神经阻滞时在局部麻醉药中添加肾上腺素，其目的是作为血管内注射的指示剂。

问题十七：糖尿病足患者手术优选哪种麻醉方式？行区域阻滞麻醉的话局部麻醉药配置的浓度如何选择？

答：糖尿病足手术的麻醉方式选择取决于几个因素，包括手术范围、患者整体健康状况以及患者的个人意愿。

（1）麻醉方式的选择。

全身麻醉通常用于范围较大的手术，或焦虑不安以及难以配合区域麻醉的患者。

糖尿病患者常合并多种全身系统性并发症，区域麻醉则可以避免全身麻醉对全身多系统功能的影响，糖尿病患者并非区域阻滞麻醉的绝对禁忌。

（2）区域阻滞麻醉局部麻醉药浓度的选择。

糖尿病患者行神经阻滞要注意以下几点：①和患者充分沟通，取得患者理解和信任；②局部麻醉药敏感性增加，建议用低浓度，避免使用高浓度局部麻醉药；③神经毒性更明显（建议使用布比卡因，不添加任何佐剂），特别是肾上腺素（血管收缩风险）；④作用时间长，建议单次阻滞，不要采用置管连续阻滞（感染风险）；⑤对电刺激不敏感（建议超声引导，可使用刺激器高保护性电流＞2 mA，不能单纯依靠刺激器）；⑥重视神经保护措施（药物，非药物）。

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