涉1.2亿骗保案！北京处理8家医保违规医疗机构

各区医疗保障经办机构，各定点医药机构：

根据北京市高级人民法院终审宣判李鹏辉骗保案《刑事裁定书》相关内容，经调查，涉李鹏辉案的8家医疗机构违反《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书》及医疗保障有关规定。为加强定点医药机构管理，维护医疗保险基金安全，根据《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关条款及医疗保障有关规定，现将8家医疗机构违规情况及处理结果通报如下：

一、违规情况

依据法院判决书，经调查，北京市丰台区五里店街道丰体时代社区卫生服务站、北京市丰台区太平桥街道六里桥南里社区卫生服务站、北京市丰台区马家堡街道镇国寺社区卫生服务站、北京市丰台区卢沟桥街道望园社区卫生服务站、北京市丰台区丰台街道新华街社区卫生服务站、北京市丰台区太平桥社区卫生服务中心、北京市丰台区马家堡街道城南嘉园社区卫生服务站、北京市丰台区卢沟桥街道靛厂新区社区卫生服务站8家医疗机构存在伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证等欺诈骗保行为。

二、协议处理

根据北京市丰台区医疗保险事务管理中心提交的《关于北京市丰台区五里店街道丰体时代社区卫生服务站等八家机构协议管理事宜的请示》中上述8家医疗机构存在的违规问题和处理意见，结合法院的判决结果，经研究，做出如下处理决定：

（一）依据《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书（一级及以下定点医疗机构）》（2024）（以下简称协议）第一百〇五条“乙方在当期或既往协议年度发生违规行为且性质恶劣，造成医疗保障基金重大损失或社会影响严重的，甲方应做出解除协议处理”，给予北京市丰台区五里店街道丰体时代社区卫生服务站和北京市丰台区太平桥街道六里桥南里社区卫生服务站2家医疗机构解除协议处理，解除时间自2024年11月30日生效。

请丰台区医疗保障经办机构通告上述2家医疗机构的违规问题和处理结果，对就医的参保人员做好解释工作，疏导参保人员分流至周边定点医疗机构，保障参保人员的就医需求。

（二）依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2号令）第四十三条“定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。”给予北京市丰台区马家堡街道镇国寺社区卫生服务站、北京市丰台区卢沟桥街道望园社区卫生服务站、北京市丰台区丰台街道新华街社区卫生服务站、北京市丰台区太平桥社区卫生服务中心、北京市丰台区马家堡街道城南嘉园社区卫生服务站、北京市丰台区卢沟桥街道靛厂新区社区卫生服务站6家医疗机构解除恢复协议资格的处理，医保协议终止。

北京市丰台区五里店街道丰体时代社区卫生服务站等8家定点医疗机构的违规行为导致医疗保障基金损失，在社会上造成不良影响，破坏了定点医疗机构的形象。全市各定点医疗机构要引以为戒，严格执行医疗保障各项规章制度，认真履行医疗保障服务协议，珍惜定点医疗机构荣誉，杜绝违规行为的发生。各区医疗保障管理部门要加强对辖区内定点医药机构的监督管理，确保为参保人员提供合理、规范的医疗服务。

北京市医疗保险事务管理中心

2024年11月26日

李鹏辉，生于1973年12月，户籍所在地是河南省信阳市淮滨县。2015年至2020年间，李鹏辉、樊宗等经合谋，为非法获取国家医保资金，骗取国家医保资金1.2亿余元。

2023年12月29日，北京二中院宣判：李鹏辉犯诈骗罪、职务侵占罪、非国家工作人员受贿罪、虚开发票罪，决定执行无期徒刑，没收个人全部财产。

李鹏辉承包北京市丰台区8家社区医院，分别是新华街、镇国寺、六里桥南里、城南嘉园、丰体时代、望园、靛厂新区等7家社区卫生服务站以及太平桥社区卫生服务中心。

案件经过：

2014年，李鹏辉成立了京民康公司。8家社区医院性质上属于民办非企业单位，不得从事营利性质活动，盈余不得分红，且都是医保定点医疗机构。它们均与京民康公司签署了托管协议，将人财物的管理托管给京民康公司。

2015年至2020年间，李鹏辉、樊宗堂等四人经合谋，为非法获取国家医保资金，采取先由李鹏辉、李培荣指使其员工王莫鹏等人（均另案处理）私自采购中药原材料或购进成品中药饮片供给能济公司，再由樊宗堂、樊文远指使其员工陈响成等人（均另案处理）伪造原材料检测报告及生产记录、加印药品批号、粘贴能济标识等，定向出售给李鹏辉控制的新华街社区卫生服务站等8家社区卫生服务站（中心），继而由这8家社区卫生服务站（中心）以申报报销款的方式，骗取国家医保资金1.2亿余元。

2015年至2020年间，李鹏辉等四人经合谋，为非法获取国家医保资金，在李鹏辉控制的8家社区卫生服务站（中心）向能济公司采购和销售中药饮片过程中，指使其各自员工，采取开具两种价格的销售票据，隐瞒、虚增药品实际购进价格和销售价格，申报报销款的方式，骗取国家医保资金4300余万元。

8家社区医院的中草药主要是从能济公司进，能济公司的樊宗堂承诺给其返点，钱都是先打到在京民康公司负责财务的李培荣账户上，李培荣再把钱给他。每个卫生服务站（中心）都是独立核算，分别和能济公司结账，京民康公司财务部主要负责监管这几个卫生服务站（中心）。

来源：北京市医保局、百度

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