“医保+商保”加速融合趋势下，百万医疗险走进创新探索“新蓝海”

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在经历了前几年高歌猛进的发展黄金期后，商业健康险逐步进入换挡期，行业增速趋缓。作为推动增长的一大产品，百万医疗险也经历了从爆发生长到竞争加剧、产品同质化的局面。

百万医疗险是一款值得被肯定的产品创新，但需要指出的是，哪怕发展了多年，渗透率仅达到了个位数。考虑到这个规模，百万医疗险依旧还有很大的市场空间，依旧需要迭代更新。

除了保额、保障期限以及绿通等所谓的健康服务，百万医疗险的创新该有更多方向，例如针对民众用药需求的新特药覆盖、针对国内优质医疗资源稀缺的医疗服务落地乃至从医保广覆盖这一现状出发，而在结算方面的直付体验。

也正是这样的创新，才能在国内医保和商保协同融合趋势愈加明显的背景下，为包括百万医疗险在内的商业健康险谋求全新的发展机遇，才能为构建多层次医疗保障体系真正尽一份力。

百万医疗险进入“换挡期”：

长期化趋势崛起，破局也需服务升级

近几年来，随着政策支持、消费意识提升以及产品创新，商业健康险整体规模显著扩大，但需要指出的是，在经历了高速增长后，增速已呈现放缓趋势。数据显示，2019-2023年，商业健康险保费从7,066亿元增至9,035亿元，而在增速上，则从2019年的29.7%降至2022年的2.4%，在2023年略有回升，增幅为4.4%。

作为较受关注的险种之一，百万医疗险同样经历了蓬勃向上到陷入瓶颈的变化。

据法国再保险公司北京分公司张立光《百万医疗险成长白皮书》，2016至2021的五年间，百万医疗险实现了从0到1.4亿张保单的跨越式发展。此外，《中国商业医疗险发展蓝皮书》指出，百万医疗险保费从2016年的10亿迅速增长至2020年的520亿，2020年前的平均增速高达281.9%，用户规模从2016年的248万人增长至2020年的9,037万人。

在这之后，百万医疗险的增长曲线也在趋缓，逐步从高增长迈向平稳发展的“换挡期”。

疲软表象的背后，指向了百万医疗险的深层次挑战和问题，包括竞争加剧和产品同质化。发展到现在，百万医疗险吸引越来越多的参与者，寿险公司、财产险公司以及健康险公司等市场主体均有布局，且产品繁多，从初期的一年期产品到当前的多种期限产品并存。

激烈的竞争也导致产品逐渐走向同质化。据信达证券非银金融行业首席分析师王舫朝分析，目前市场上，百万医疗险基本形成了以“1万免赔额+特定重疾或癌症0免赔+200万保额”为主体的保障结构，产品功能大多集中于报销住院医疗、特殊门诊和住院前后门急诊医疗费用。这种高度雷同的设计导致了产品缺乏差异化竞争力，进一步压缩了企业的盈利空间。

另外，百万医疗险市场仍然以短期为主，这一点也意味着，投保人将面临身体状况发生变化以及保险公司停售而中断保障的风险，与消费者对持续医疗保障以及应对老龄化的需求相悖。

针对上述问题，不少主体开始尝试转变发展路径。一些百万医疗险产品逐步侧重于消费属性的开发，例如结合健康管理、增值服务等创新功能，意在增强产品吸引力。然而，这些新功能的实际落地能力存在差异，消费者对服务体验的满意度也参差不齐。仅靠概念创新难以赢得市场，行业亟需将服务能力真正落实到位，方能打破同质化的瓶颈。此外，百万医疗险市场也应该考虑消费者对长期医疗保障的需求，逐渐逐渐趋于长期化。

“医、药、直付”融入保险设计，

构建医疗险服务落地新范本

行业整体进入增长“换挡期”，如何突围成为百万医疗险市场的核心议题。在这一过程中，一些产品逐渐脱颖而出，以创新的保障模式和优质的服务实践，支撑长期化保障，为行业提供了可借鉴的破局方向。例如，近期重磅升级的“蓝医保好医好药版”便是其中的代表之一。

作为一款覆盖广泛、设计创新的百万医疗险产品，蓝医保好医好药版不仅延续了高额保障的核心优势，赔付总额高达800万元，且保证续保20年，还将投保年龄范围提升至0-70周岁，打破了传统产品在年龄限制上的瓶颈，为儿童和老人提供了更贴合的医疗保障。此外，产品还包括可选的0免赔住院补偿医疗保险金；涵盖药品费用、疾病门诊以及意外门诊的门急诊医疗保险金；以及0免赔、高达400万的重疾特需医疗保险金。

除了这些，真正让“蓝医保好医好药版”突破同质化、成为标杆产品的，是其将“保障”延伸至“服务”的动作，具体体现在药品覆盖、医疗资源以及便捷支付上的实践。

创新药扩大至207种，大幅提升覆盖广度

尽管近年来商业健康险在创新药品覆盖方面取得了质的飞跃，但整体支付贡献仍显有限。这一现状加重了患者对进口原研药、创新药等用药需求的阻碍，影响了他们的用药选择权。

《中国商业健康险创新药支付白皮书》指出，商业健康险亟需在产品设计、筹资机制、目录纳入和支付方式等环节实现更深层次的创新，推动医药和保险行业的协同共建。

“蓝医保好医好药版”通过药品覆盖上的升级，推动了商保在医疗支付领域的创新实践。其特药目录扩展至207种，大幅提升了商保对创新药物的覆盖广度；更重要的是，产品开放了外购药及医疗器械的支付，不限于清单内项目，能够实现特药直达和上门。

这些举措不仅显著提高了用户对先进药品资源的可及性，引入更多优质的治疗选择，同时在商保与医疗资源协作方面迈出了重要一步，借助联合广慈互联网医院、辉瑞等合作伙伴发起的“好医好药联盟”，为用户提供全链路、可持续的好药保障，打造了“用药+服务+保险”一体化解决方案。

名医点诊服务，连接优质医疗资源落地

“蓝医保好医好药版”的另一个亮点是医疗资源的落地。产品囊括了国际/特需住院、线上+线下门诊加油包、健康管理服务以及重疾名医点诊服务等。尤其需要指出的是，重疾名医点诊服务覆盖全国31省逾300家医院副主任以上级别的资源，实现了3个工作日安排线下问诊，在优质医疗资源稀缺且持续成为痛点的国内，切实为用户弥合了鸿沟。

这些服务背后依托的是太保覆盖全国300多个城市、联合200家医院形成的广泛医疗生态资源。例如，太保拥有自有的互联网医院太保广慈医院，同时吸纳了外部医疗资源。这种资源整合与服务落地的结合，不仅为消费者连接了更优质的医疗资源，也为商保产品的价值提升探索了新方向。

支持“医保+商保”直付，推动一站式结算体验

服务落到实地，除了医和药，理赔环节也至关重要。过去几年，行业对理赔都进行了多次迭代，引入大模型提升审核、缩减理赔周期。然而，在医保信息平台大大提升结算便利的背景下，商保的理赔再怎么创新，也显得有些不够便利。商保理赔的下一阶段，或是对接医保的直付能力。

目前，业内已经在探索，“医保+商保”的一站式结算已经落地。作为首批参与的企业，太保健康通过“蓝医保好医好药版”，与上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院等首批12家三甲医院正式开始“医保+商保”的直赔运行。对于既有医保、又购买了商业保险的患者来说，可以一次性完成全部报销和理赔。

这种结算环节的对接，消解了多年来一直困扰商保理赔的痛难点，免除了收集票据、线上提交的环节，让患者可以获得医保报销一样便利、流畅的结算体验，极大程度上提升了便利。

从行业角度来看，商保与医保对接反映了医疗保障体系从单一型向多层次的转型趋势，“蓝医保好医好药版”对接医保的结算将成为商保产品的支付先行者和样本，最终将带动行业加速这一趋势，从而推动多层次医疗保障体系的建设，并提升商保在这个体系中的作用。

未来，百万医疗险的核心竞争力将从产品设计转向服务能力，无论是推动医和药资源落地，还是优化赔付流程，核心都在于突出“服务”。保险公司需要跳出传统的产品思维模式，从“卖保险”向“服务于健康”转型。

从诞生至今，蓝医保产品经历了一系列迭代，从扩大保障到保证续保，从囊括新特药到医疗资源落地，再到打通医保+商保一站式结算，始终向前向上，同时秉持品牌一致性。正如太保集团副总裁、太平洋健康险董事长马欣在进博会上的发言，守护客户的健康，是太平洋健康险的公司使命，也是其深耕的“长期主义”。

医保、商保协同加强，

构建多层次保障体系商保需“更进一步”

在广泛的意义上，太保健康“蓝医保好医好药版”对接医保的便捷支付功能，代表了在医保占据主导性地位、医保结算更加智能和便利的情况下，商保与医保协同发展、在保障体系中逐渐发挥更大作用的趋势。

以上海为例，近年来，上海对医保政策不断创新和升级。2023年7月，上海发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，推动加强商业健康保险产品供给，利用数据赋能支持商业健康保险产品开发，同时优化理赔，促进与医保对接的直赔等服务。2024年7月，上海市人民政府办公厅发布《关于支持生物医药产业全链条创新发展的若干意见》，提出加大创新产品医保支付支持力度，对符合规定的新优药械产品及时研究纳入医保支付范围。2024年9月，上海医保进一步推进与商业险的融合，支持医保个账支持购买商业险产品。

除了上海，这种融合的趋势也在扩大。11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，与10家商保机构就赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等议题进行了讨论。这些动作表明，医保与商保正在不断协同和融合。

作为第一批接入直付服务的公司，太保健康通过“蓝医保好医好药版”，顺应了医保和商保融合的大趋势，更展现了先锋的风范。这一举措不仅为行业提供了可借鉴的范例，也预示着商保的角色将愈加重要。未来，我们希望看到商保行业内有越来越多的成果，在推动商保深度参与多层次医疗保障体系构建的过程中积极探索。

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