6起典型的医养机构火灾，94死65伤，有8个成灾要素值得注意

1、6起典型的医养机构火灾案例

1.1 黑龙江海伦市联合敬老院重大火灾

2013年7月26日，黑龙江省海伦市联合敬老院发生火灾，造成11人死亡，过火面积170平方米，直接财产损失16.6万元，起火原因为人为放火。

起火单位基本情况

联合敬老院隶属海伦市民政局，为公办敬老院，位于海伦市西环路1号，占地面积15000平方米，设有宿舍118间，可容纳450人，现有职工47人、入住老人300人。

敬老院内建筑分A区、B区、C区和重症监护区四个区。A、B、C区建筑始建于2005年5月，地上三层，总建筑面积6969平方米，建筑高度14米，砖混结构，耐火等级二级。重症监护区始建于1993年7月，地上一层，总建筑面积410平方米，砖木结构，耐火等级三级，为敬老院重病人员就医治疗场所。该敬老院共配置20具4公斤ABC干粉灭火器。

起火建筑为重症监护区，位于联合敬老院区的西北角，建筑形状呈“L”型，北侧毗邻北环路，西侧为西环路，南侧为C区的肢残托养中心，东侧毗邻A区所在建筑。重症监护区“L”型长边为东西走向，坐北朝南，最东端为三间库房，库房向西依次为101室至110室，其中101室至104室为重症病房，105至110室为轻症病房；重症监护区“L”型短边为南北走向，坐西朝东，未过火，此区域由南至北依次为食堂、宿舍、开水房，其中开水房与110室轻症病房相连接。

火灾伤亡及损失情况

该起火灾共造成11人死亡，其中1人系生前烧伤致死，其他人员为一氧化碳中毒、烧伤致死。火灾造成联合敬老院重症监护区建筑部分过火，过火面积170平方米，直接财产损失16.63万元。

起火原因认定

火灾发生后，省、市公安消防、刑侦部门组成火灾事故联合调查组，经现场勘验、调查走访和调取监控录像，认定该起火灾为海伦市联合敬老院入住人员王某放火所致（犯罪嫌疑人王某在火灾中因一氧化碳中毒、烧伤致死）。

主要教训

（一）联合敬老院日常管理制度落实不到位。

敬老院发现王某情绪异常后未及时采取有效措施进行稳控，导致王某行为失控，酿成惨剧；护理员未实现病房区24小时全天候监护，且护理员值班室离重症监护区较远，致使午夜起火后发现较晚，未能进行有效的初起火灾扑救，及时疏散抢救被困人员。

（二）起火建筑耐火等级低，防火分隔不合理。

过火建筑为砖木结构，耐火等级仅为三级，且起火房间内存放大量可燃物品，火灾荷载大；建筑闷顶为连脊结构，闷顶内砖墙设有通风口，未起到防火分隔作用，房间起火后，火势通过闷顶迅速向其他房间蔓延。

（三）人为故意放火导致火势迅速蔓延。

犯罪嫌疑人王某利用明火火源点燃床单、被褥及草质床垫等可燃物品，火势发展迅速、猛烈，发现时已经处于猛烈燃烧阶段，致使初起火灾无法得到及时扑救。

1.2 河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓特别重大火灾

2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

起火单位基本情况

康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝（鲁山县人，女，50岁）。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构（组织机构代码：06000763-4）。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人（管理人员7人、护工14人、其他人员4人）。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。

起火建筑基本情况

起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，2013年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。

（1）建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部（西侧4间）、男部（东侧4间），其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。

起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。

（2）建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢；墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料），内、外镀锌板厚度均为0.3毫米；人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米；建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料），吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。

（3）电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。

建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。

火灾起因及成灾原因

老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

1.3 吉林省通化市辉南县聚德康安老院较大火灾

2017年1月4日4时许，吉林省通化市辉南县聚德康安老院发生较大火灾事故，导致7名失能老人死亡。

起火单位基本情况

聚德康安老院位于辉南县朝阳镇富强街五委二组西前进街与电信胡同交汇东行100米处，负责人为邢春玲、刘翠霞，系二人共同出资成立的民办养老机构，自2013年3月1日开始经营。事故发生时，该养老院居住39名老人(一层7人、二层17人、三层15人)，全部是行动不便或者失去自理能力的人员。

起火建筑情况

聚德康安老院建筑结构为砖混，共三层，建筑高度9米，耐火等级为二级，建筑面积480平方米，设有室内楼梯一部、室外楼梯一部。共有房间12间，每层4间，发生火灾事故的房间为二楼东侧第一个房间，室内用石膏板和木质骨架做隔断，房门为木门，外楼梯与楼连接部设有防火门。该养老院设有烟雾报警器，每个房间均设有烟雾传感器和1个消防水桶(40到50斤水)，楼道口设有应急灯和安全指示牌(2015年7月安装)。每个楼层配备两个8公斤ABC干粉灭火器。

事故发生经过

2017年1月4日凌晨3时55分，该养老院值班负责人邢春玲、护工王嫚听到火灾自动报警控制器报警后，便起床一同从一楼开始寻找火源，二人赶到二楼后，发现东侧第一个房间内西北角床下着火，邢春玲将该床上老人于英奎抱到西南角的床边地上后，到一楼将总电源关闭，此时王嫚与随后赶到的护工纪俊兰、叶丛义、翟春凤一起参与救火。邢春玲返回火灾现场途中，拿起一、二楼中间的两个灭火器参与灭火，并让王嫚和纪俊兰把养老院的其他4个灭火器都拿来灭火，6个灭火器用完后火势仍未得到有效控制，在此期间，邢春玲让王嫚拨打电话报警。

人员伤亡和直接经济损失情况

过火面积约28.44平方米，事故造成7人死亡，直接经济损失213.452万元。

事故直接原因

起火原因系聚德康安老院2层东侧第一个房间西北角床铺下方(由南向北数第二张床铺)墙壁电源插座与充气气垫插头接触故障引燃周围可燃物。

事故主要教训

安全管理混乱。该养老院多数床位下方，堆放尿不湿、纸尿裤等可燃物，存在大量安全隐患。起火部位的床上有被褥和防褥疮气垫(工作时充满压缩空气)等物品，附近存有尿不湿、纸尿裤、衣物、纸壳箱、凉席等大量可燃物，是火灾迅速蔓延、造成大量人员死亡的主要原因。

安全培训不到位。该养老院工作人员不能熟练操作使用火灾报警控制器，听到火灾报警控制器报警后，无法根据显示的“点位”准确判断出起火房间，值班负责人和工作人员逐个楼层、逐个房间寻找起火部位，耽误了疏散救人和扑救火灾的最佳时机。

未按规定制定应急预案并组织演练。该养老院消防安全制度不健全，消防安全教育只停留在口头上，没有制定应急预案，未开展过应急演练。发现起火房间后，未在第一时间正确救援、组织疏散。

护理人员严重不足。《吉林省民办养老机构管理暂行办法》第十五条规定，“养老机构的每名工作人员护理不能自理的老人不得超过3人”。该养老院居住的39名老人，全部行动不便或不能自理，但该养老院实有工作人员7名(含2名负责人)，与规定不符。养老院当晚值班人员5人(4女1男)，火灾发生后，组织疏散救人能力不强。

房间内居住老人过多。《吉林省养老机构设立许可实施办法》第六条规定，“老年人单人间居室使用面积不小于10平方米，双人间不小于16平方米，三人以上居室每张床位的使用面积不小于6平方米”。该养老院起火房间面积约为28平方米，摆放8张床位，居住7名失能老人，人员密度严重超出规定。

1.4 衡阳市来雁医院较大火灾

2022年1月8日0时27分许，衡阳市石鼓区五一路衡阳来雁医院有限责任公司（以下简称来雁医院）发生火灾，造成6人死亡、8人受伤，过火面积约300平方米，直接经济损失约779.5万元。

起火单位基本情况

负一楼为医院办公用房及CT室，一楼为接待大厅及门诊用房，二楼为住院部（病房7间，住院病床17张），三楼为医院康养部（病房6间，住院病床25张），医院共42张住院病床。

起火楼层基本情况。起火楼层为三楼，共有7间房，走廊西侧为6号房和7号房（含卫生间），走廊东侧为1号房、2号房、3号房、5号房、办公室。走廊南部为电梯间，堆放日常杂物，走廊通往该层南侧室外平台，室外平台面积约160平米。该层楼梯间位于7号房北侧，在7号房间内西侧有一通向连廊的小门，该连廊与毗邻建筑5楼连通。起火当晚，1 号房有2名老人和1名护工，2号房有5名老人和1名护工，3号房有4名老人，5号房有3名老人和1名护工（护工使用折叠床睡在老人李某旁边），6号房有2名老人，7号房有1名老人，办公室有1名管理人。当晚三楼共有17名失能老人和病人，1名管理人员和3名护工。二楼共有5 病人和医护人员（二楼及以下楼层未过火）。起火部位（点）位于三楼7号房间吊顶上方。

起火及自救经过

1月7日23时30分许，火灾发生；23时32分47秒，建筑三楼南侧平台监控视频显示出现冒烟，单位视频监控设备日常无人值守，故起火冒烟情况并无人员发现；

1月8日0时28分左右，来雁医院三楼康养部管理人员曹某闻到烧焦味，走出办公室查看，发现6号房和7号房吊顶着火，马上前往电梯口拿灭火器，并呼喊；0时29分左右，曹某拿灭火器前往6号房和7号房准备灭火，发现火势太大灭火器无法扑灭，随即跑到南侧平台拨打119火警电话；0时30分左右，2名护工关闭三楼电闸；0 时31分左右，曹某和3名护工返回房间救人，曹某和刘某某将老人李某转移至3层南侧户外平台，王某某分别将老人罗某、陈某某转移到2层至3层楼梯转角和3层楼梯口，刘某某将老人尹某某疏散至3层楼梯口。

起火原因及成灾原因

来雁医院三楼7号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木龙骨等可燃物，造成火灾。

造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要原因是屋顶使用泡沫夹芯彩钢板搭建，着火后产生大量有毒烟气，且吊顶空间整体贯通，加剧火势蔓延并猛烈燃烧，造成吊顶垮塌。加之老年人、病人床上有大量衣物和被子，滴落的燃烧物质引燃床铺起火，且老年人、病人自主活动能力极低，无法及时自救造成人员伤亡。

来雁医院将康养部设置在三楼，而三楼为历年来陆续违规扩建，其建筑结构不符合安全要求，顶棚违规使用泡沫夹芯彩钢板搭建，不符合耐火等级要求。来雁医院电气线路敷设不规范，三楼空气开关无漏电保护功能，吊顶内电气线路直接敷设于木龙骨、木板、木架等可燃物上。三楼康养部未设置自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统，应急照明设备未通电工作。三楼仅有1个直通室外的疏散楼梯间，不满足安全疏散条件。来雁医院管理混乱，责任意识淡薄，未制定和开展针对性的应急预案和安全演练，未对员工开展消防安全教育培训。聘请护理人员年龄偏大，火情发现晚，紧急情况下不会扑救初期火灾，发生火灾后，三楼管理人员帮助疏散逃生能力弱，一楼进入医院大门被锁闭，延缓消防救援人员进场。

1.5 北京长峰医院重大火灾

2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。

起火建筑基本情况

东楼主体东西长55.3米，南北宽18.8米，高23.7米，建筑面积5726.42平方米，分东区、西区两部分，两区层高不一致，通过斜坡通道连接。东区地上六层（楼层标号为一、二、三、五、七、八），每层设有一条通道（长21.7米、宽1.4米，以下简称北通道）；西区地下一层、地上八层（楼层标号为一、二、三、五、六、七、八、九），每层设有一条通道（长38.6米、宽1.4米，以下简称南通道）；南北通道通过楼层中部楼梯间连通。

事故直接原因及火灾蔓延扩大原因

事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

导致蔓延的原因，一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内；三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。

人员伤亡原因分析

未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。

1.6 东莞市万江康怡护理院较大火灾

2024年4月4日4时12分许，东莞市万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故。事故过火面积约20平方米，造成4人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。

起火建筑及有关情况

起火建筑为万江社会福利中心1号社会福利中心，地上11层（1 幢），建筑面积17341.13平方米，耐火等级为一级，消防高度39.15米，规划高度43.65米，一类高层公共建筑。

东莞康怡护理院有限公司使用首层局部作为办公室，二层为餐厅、功能室、老年人休息室，三、四层为办公室、疗养房，六、七层为疗养房，疗养区设置病人使用的医用中心供氧系统。事故发生地点为东莞康怡护理院有限公司三层。

事故发生当晚，院区内工作人员14人，其中事故发生楼层5人（实习医生1人，护士1人，护理员3人）负责照看长者80人（其中重度失能61人，中度失能19人）。

事故发生及自救经过

根据视频监控，4月4日4时0分59秒，护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间，帮9号床老人换纸尿裤；4时10分21秒，护理员何玉竹离开303房间；4时13分42秒，303房间门口对出走廊有光线变化；4时13分56秒，传出呼叫声音；4时 15分40秒，303房间有黑色浓烟冒出；4时16分04秒，303房间门口有黑色浓烟，并伴有火光；4时17分11秒，303房间门口及走廊充满黑色浓烟，并伴有火光。

起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。2024年4月4日4时18分许，护理员何玉竹发现着火，随后告诉护理员罗美英，罗美英叫醒值班医生（实习医生）梁林。4时19分许，梁林和何玉竹往303房间查看（此时，罗美英按响警铃），发现浓烟太大后往回跑，梁林、何玉竹和罗美英跑向值班室方向，罗美英按了走廊处的呼叫器。4时20分许，梁林拨打119报警电话，并到护士休息室叫醒护士刘贞。4时21分许，刘贞开窗通风。4时35分许，值班医生梁林与护士刘贞、护理员何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散病人至一楼空旷地方。

起火原因及蔓延成灾原因

经调查，现有证据支持认定起火原因为303房间9 床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。

火灾蔓延原因分析

一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。

二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。

三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

2、成灾要素分析

综合上述典型火灾案例，成灾的主要因素为：

2.1 失能老人居住场所，同一阻火隔烟空间人数太多。比如同一阻火隔烟空间内，鲁山养老院住有42人，通化安老院7人，来雁医养医院17人等。

2.2 发现火灾不及时。如东莞康怡护理院，消防控制室无人值班；通化安老院、来雁医院也有类似问题。

2.3 水灭火系统无水。如北京长峰医院、东莞康怡护理院等。

2.4 火源管控不好。几个案例中存在电气线路未穿管保护，未设有空开保护装置，打火机带入病房等火源管控不当的问题。

2.5 危险可燃物管控不力。鲁山养老院、来雁医院等，均使用易燃夹芯彩钢板，燃烧速度快。

2.6 控烟意识和措施严重缺乏。北京长峰医院在烟气中盲目转移，东莞康怡护理院未采取适当控烟的措施等，导致大量伤亡。

2.7 人员初期灭火能力不强。使用灭火器、消火栓灭火的能力不足。

2.8 其他问题。盲目断电，导致失能人员缺失治疗和氧气供应，引起非火灾死亡。

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