保险理赔书籍推荐--《理赔焦点》

以下来源弈赔原文摘取：

第一篇

保单背后理赔遵循的法律原则

在传统意义上，保险法律原则包括最大诚信、保险利益、近因原则和损失补偿。但在理赔实务中，也要遵循公平原则、对价平衡、合理期待、一致性原则、守法与公序良俗。这九项原则，均可成为覆盖人身险理赔作业全过程的实践指引。

法律原则在适用上一般不应优先于法律规则，但若穷尽了法律规则，为了实现个案正义，且没有更强理由，可径行适用法律原则。也就是说，在人身险理赔实践中，首先要判断理赔决定所依据的法律规则是否明确，只有在相关法条规定不明确的情形下，再行适用法律原则。

本篇涵盖9章内容，分而述之。

第一章 最大诚信

导论

最大诚信原则是保险法首要原则。我国《保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务，应当遵循诚实信用原则。

“最大诚信”的提法源自英美法系，该原则最原始、最权威的论断出自英国的曼斯菲尔德大法官。他说：

“保险合同是射幸合同，关于影响风险发生的特殊情况通常只有投保人知晓。保险人作出的风险判断都是基于对投保人毫无保留的陈述之信任……。诚实信用禁止任何一方利用对方对真相的无知与信任，隐瞒只有他自己知道的事实，来引诱对方达成一项交易。”

这一段话也是保险法最大诚信原则确立的标志。

著名民法学者王泽鉴教授也将诚实信用原则推崇为最高法律原则：

“诚实信用原则为一项私法基本原则，一切法律的发生、存续、终了及一切权利的行使，义务的履行均受其支配。法律作为社会生活之规范，非以诚实信用原则为最高法律原则，无以实现社会的妥当性与公平。”

从人身险理赔实务上讲，该原则贯穿保险合同签订及履行的全过程。亦即：签约时，最大限度的诚实和充分披露；履约时，最大善意的信守承诺。

签约：最大限度的诚实和充分披露

最大诚信原则适用在签约阶段，要求保险合同双方当事人均须本着最大限度的诚实向相对方履行告知或说明义务。分别用两案例解析如下：

【采石工职业未如实告知案】

2019年11月30日，胡O高投保定期寿险附加意外伤害保险，身故保额合计20万元。投保书填写的工作单位是“花岗岩加工厂”，职业“洗石”。根据投保规则，属二类职业，保险公司就以标准体承保了。

2020年6月7日，胡O高在开采石料时被山上滑落的石头砸死。经查，胡O高在承包的石矿内长期从事“采石”工作，而并非他所称的“洗石”——也就是把大石料通过加工变成便于运输的小石料。

在核保评估的职业分类风险等级里，按照商业保险职业分类与代码[T/IAC 0002-2016]，洗石工跟采石工是不一样的。如果是洗石工，职业代码是0601028，意外伤害保险的风险评级是四级，寿险是二级；而采石工的职业代码是0405003，意外伤害保险的风险评级是五级，寿险是四级。其中，四级、五级分属于中、高危职业。

由此，保险公司以投保人在投保时违反最大诚信原则，未如实告知其职业，导致保险公司以标准体承保，而采石工为拒保职业为由，解除保险合同、拒付保险金并不退还保险费。

问题：案涉保单受益人有向保险公司提出复议的理由和空间吗？

案例解析

按照一般人的通常理解，“洗石”应为石料加工过程中的辅助性工作，与“采石”应是完全不同的概念。投保人告知其职业为“洗石”，在签约时确实没有充分披露职业信息，违反了最大诚信原则。

但保险公司作出拒赔且不退保费的理赔决定，是否合理呢？

本案特殊之处在于，当地派出所证明胡O高在承包的石矿内长期以打石为业。这里说的“打石”是指采石还是洗石？受益人也称：胡O高投保时告知“洗石”并不意味着不从事采石业。因此，胡O高投保时未告知“采石”职业，也存在重大过失的可能。

此外，保险公司把采石工认定为拒保职业是否合适？这需要保险公司出具究竟如何影响其承保决定的证明。在实务中，不同保险公司的核保评点与尺度并不完全相同，有些保险公司对于采石工是可以加费承保的，尤其是定期寿险，因其风险评级是四级，还够不上高危职业。

因此，若保险公司无法证明采石工为拒保体，在有可能加费承保的前提下，对于胡O高意外身故保险金理赔，可考虑按照投保人实缴保费除以加费后应缴保费再乘以保额，以风险等级对应保障予以比例赔付，更为妥当。

图片及文案来源：弈赔平台