伤寒论辨疑：促脉是什么脉，主什么病证？

《伤寒论》涉及促脉的条文不多，却多有争论，本文就此辨疑，以期将有关内容准确应用于具体病证。

《伤寒论》原文（数字是条文序号）：

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝去芍药汤方
桂枝三两（去皮）甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣 十二枚（擘）

上四味，以水七斗，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮、去皮、破八片）

上五味，以水七斗，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子。将息如前法。

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛根半斤甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

140、太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

349、伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。

促脉是什么脉象？

现行中医教材：促脉（脉数+止无定数）。

《脉经》：促脉，来去数，时一止复来。（脉之来与去都是数象，时不时停止一下再来）

李时珍《濒湖脉学》引“黎氏”语：如蹶之趣，徐疾不常。（像走路时脚踢到东西快要摔跤而快速往前踉跄一样，快与慢没有固定的节律）

李时珍《濒湖脉学》：“数止为促，缓止为结”，“促脉数而时一止”（促脉与结脉的相同之处都是中间有停止，区别在于数与缓。《伤寒论》178条：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”这一条讲了促脉、结脉与代脉的区别。）

促脉主什么病证？

李时珍《濒湖脉学》：促脉主“阳极欲亡阴”、“三焦郁火炎炎盛”等阳盛之病（如喘咳、狂斑、毒疽等），同时因内有气、血、痰、饮、食五者留滞而脉有中止。

显然，这个主病观点主要是针对内伤杂病而言的，不一定适合于伤寒等外感病。

《伤寒论》促脉主有内热的情形：

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛根半斤甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

吴越理解：

太阳病，桂枝证，本应该用桂枝汤，医生却用了攻下法，导致病人腹泻、脉促、喘而汗出，这组症状表明“表未解”，又有内热。注意：这里的下利（腹泻）是热性的腹泻，不是寒性的。这个从葛根黄芩黄连汤的组方也可以看出来，黄芩、黄连是清热燥湿止利的药，而葛根也不是温药，是升散阳明之热而能生津止渴的药。

那么，这一条文的促脉就是主内热的。虽然本病是由外感伤寒而来，但经过误下，已成为坏病，跟内伤杂症差不多了。这里的病机是误下，导致邪热内陷于阳明（所以有下利、喘），但表证未解（所有还有汗出），本质上属于太阳与阳明并病。脉象则是促脉。

140、太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

吴越理解：

这一条跟34条有相似之处，这里的“下之”也应该是误下，因为太阳病不应该用攻下法。这里也有脉促，但不结胸（表明邪热没有内陷于胸部），当然也没有下利、喘而汗出的症状（表明邪热没有内陷于阳明），因此推断“此为欲解也”，就是说快好了，不需要治疗。

为什么140条会与34条不同的，因为不同人的体质不同，同样的病，同样的误治，不一定会有相同的病变。这一点也是很多“先验式”诊断者经常犯的毛病。

349、伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。

吴越理解：

第349条，脉促，手足厥逆（就是手足冰冷）——这里虽是厥阴证，但脉促表明体内有热，寒邪只在手足局部，所以可用灸法，温通手足经脉，同时引内热外出，就能愈病。

《伤寒论》促脉主有表证的情形：

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝去芍药汤方
桂枝三两（去皮）甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣 十二枚（擘）

上四味，以水七斗，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮、去皮、破八片）

上五味，以水七斗，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子。将息如前法。

吴越理解：

第21条宜与140条联系起来解读。第21条是太阳病，误下后出现脉促、胸满的症状，需用桂枝去芍药汤主之。第140条是太阳病，误下后出现脉促，但不结胸，这表明快痊愈了，虽有脉促，但不用管它。“胸满”应是比“结胸”轻一点，但本质上有相似之处。

第21条“桂枝去芍药汤主之”，表明“脉促、胸满”是以表证这主，所以用桂枝去芍药汤着重解表。为什么去芍药？笔者有专文研究，《伤寒论》中凡有“胸满”都去芍药。在《辅行诀》中，芍药属于酸性泻肝药，其性主收，于“胸满”不宜。

第22条，其受寒比第21条重，所以加附子。注意：有些条文是承接前面条文而来的，不宜单独解读，比如读第22条必需连第21条一起读。

第21、22条的病理是怎么样的呢？同样也是太阳病误下，不过邪热没有内陷到阳明，也没有导致结胸（胸满比结胸轻），此时邪热还是在表为主，当然有了内陷之势——出现了胸满，所以仍用桂枝汤解表，但去芍药，避免邪热继续内陷。表证一解，胸满自去。

脉促主内热，为什么这里还用温热药桂枝去芍药汤呢？这是因为外感病的治法，以祛邪为第一位，可以用“热因热用”等从治法，不一定局限于“寒者热之，热者寒之”等正治法。第21、22条的内热是表邪因误下内陷而来，此时表证仍为主（内陷不深、不重），结合“病之来路即是去路”的理法，仍用桂枝汤解表，减去芍药不用即符合病机。

以上略解《伤寒论》促脉之疑，寥寥数语，开启一下话头而已，并不尽善。期待大方之论。

炎黄国医研学者吴越

2024年12月8日

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