解密DIP2.0分组流程，你都知道吗？

DIP2.0病种目录库采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，DIP2.0分组流程将迎来怎样的变化呢？本文根据各类培训会/研讨会专家意见、部分地方医保部门实操、笔者个人经验整合形成。

一、数据提取

从医疗机构上传至医保部门信息平台的医疗保障基金结算清单，提取用于DIP分组的信息，包括：全部疾病诊断编码、全部手术操作编码、年龄、离院方式、重症监护病房信息等分组字段。

注：此处的重点在于医疗机构需要加强医保结算清单质量管理，遵循清单与ICD编码规范准确填报；医保部门则需要以最终收到医疗机构进行分组的医保结算清单作为监管审核对象。

二、匹配核心病种

第一步，提取病例医保结算清单“主要诊断亚目+主要手术操作编码+其他手术操作编码”信息，并对病例手术操作类别进行分类识别，一类是有手术操作的，一类是未包含手术操作或仅包含简单手术操作，如：93.5402 石膏托固定术。

第二步，完全匹配入组核心病种。将认定为有手术操作病例的“主要诊断亚目+主要手术操作编码+其他手术操作编码”和未包含手术操作或仅包含简单手术操作病例的“主要诊断亚目”与本地核心病种目录库进行匹配，如果完全一致（不多也不少，不大也不小，一模一样）则入组该病种，否则进入下一步流程。

有手术操作病例

未包含手术操作或仅包含简单手术操作病例

第三步，部分匹配入组核心病种。在“主要诊断亚目+主要手术操作编码”完全匹配，但其他手术操编码只能部分匹配时，此时入组匹配其他手术操作编码数量最多的DIP病种。

入组匹配其他手术操作数量最多的DIP病种

若仅“主要诊断亚目+主要手术操作编码”完全匹配，但其他手术操作无法进行匹配时，则入组该“主要诊断亚目+主要手术操作编码”完全匹配DIP病种。

仅主要诊断亚目+主要手术操作编码完全匹配

若以上流程能匹配两个或两个以上病种时，可优先入组病种分值最高DIP病种或者入组该病例费用与支付标准相近的DIP病种。

注：笔者优先推荐入组病种分值最高DIP病种，因为临床案例开展的手术操作比病种分值最高的DIP病种还多做了手术操作理应按高病种分值进行支付；不能因为多做了手术操作还按低病种分值进行支付，有违客观规律。

入组病种分值最高DIP病种

该病例费用与支付标准相近的DIP病种

若对应DIP病种出现两个或以上相同分值的情况时，入组任一DIP病种。

两个或以上相同分值病种入组任一DIP病种

三、匹配综合病种

通过以上流程未入组DIP核心病种的病例，根据“主要诊断类目+主要手术操作类型”与综合病种目录库进行匹配。当主要手术操作编码为手术或介入操作时，入相关手术组；当主要手术操作编码为治疗性操作时，入治疗性操作组；当主要手术操作编码为诊断性操作时，入诊断性操作组。

注：笔者在此处建议对于医保版手术操作编码统一标识哪些入组相关手术组、哪些入组治疗性操作、哪些入组诊断操作、哪些算简单操作不参与手术操作分组，避免各地由于能力不足造成不必要的差异。比如：有的地方将17.912A0 电针治疗算作治疗性操作。

综合病种相关手术操作组入组

按以上分组流程无法入组的病例，将统一归入保守治疗综合病种。以上述案例为例，假设当地病种分值目录库不存在J94 血胸：治疗性操作的DIP综合病种，此时该病例只能入组J94 血胸：保守治疗组（若存在）。或者针对该血气胸并未进行胸腔闭式引流术，也将入组J94 血胸：保守治疗组。

综合病种保守治疗入组

四、辅助目录

在病例入组的核心病种、综合病种确定以后，会利用辅助分型进行正向的校正；但目前尚有部分地方未启用辅助分型，启用辅助分型的地方基本都是通过不同辅助分型的系数进行病种分值校正。

五、总结

1、从以上DIP病种的分组流程不难看出：DIP分组流程的核心特点是所填报病例医保结算清单的“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”与本地病种目录库的匹配程度。

2、在DIP病种目录库制定的时候，我们可以思考根据临床诊疗相似与医疗资源消耗相近的特点将相近诊断与手术操作进行聚类呢？是否未来可以考虑“DRG+DIP”式的分组方案呢？

3、对于以上内容并未提及的0000病种/空白病种，笔者认为是有意义存在的。一是，始终会有一部分病例的诊断类目保守治疗病种也不存在；二是，将不存在诊断类目相关手术操作组病例纳入诊断类目保守治疗病种确也不太合理。因为不能为了给病例一个分组而强行分组，这样的分组的意义又在哪儿呢？所以，DIP分组逻辑是否可以考虑以下方式呢？

注：1、以上内容仅代表笔者个人观点，不当之处请各位专家同仁批评指正; 2、本地具体分组流程请以本地医保部门解释以及分组器结果为准；3、以上出现案例只为进行分组演示，不具备清单填报指导意义。

原标题：解密2.0|DIP2.0分组流程，你知道了？

来源 | 郑经说双D

编辑 | 刘莹 张雯卿

热点文章