国家医保局恳谈55家零售药企：追溯码下月起全国严查，自查倒计时

12月5日，国家医保局在北京组织召开加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动（以下简称“恳谈会”），定向邀请了55家医药零售企业参与。国家医保局基金监管司、大数据中心和国家药监局相关负责人出席，与会人员彻谈药品追溯码落地“最后一公里”的执行与细节问题。

医趋势在恳谈会现场获悉，自4月启动以来，截至12月5日，全国31个省和新疆生产建设兵团的医保信息平台全面铺开，49.72万家定点零售药店接入信息采集，覆盖到全国88.74%的药店，总计归集药品追溯码数据达82.6亿条。

推进速度之快、覆盖范围之广，史无前例。

落地“时间表”方面，国家医保局要求：

1. 2024年底前，全国定点药店药品追溯码应用率达到100%；

2. 2025年1月1日起，正式开始药品追溯码的监管应用，监管力度将不断加大，对严重的违法违规案例进行约谈、曝光；

3. 明年6月底前，协同医保、人社、卫健、药监等部门推进药品追溯码在医保、工伤领域的全流程、全量采集和全场景应用，实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。

在恳谈会上，医保局基金监管司通报了近期通过药品追溯码监管应用发现的药品违法违规线索，并表示，年底之前这段时间是留给医药零售企业自查自纠的“窗口期”，若发现违规行为应主动退回医保基金。

这也是此次恳谈会国家医保局释放的重要信号之一——执行与监督并行，宽严相济。“我们的目标不是为了处罚任何一家机构，而是规范医保基金的使用行为，守护好老百姓的‘看病钱’‘救命钱’。”

图源/中国药店

01、让“回流药”无所遁形

药品追溯码，也就是药品的“电子身份证”，印制在药品包装盒上，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。一盒药品的追溯码，只应有一次被最终扫码销售的记录，若重复出现，就存在假药、回流药以及药品被串换销售的可能。

过去，由于历史原因，全国各地数百个统筹区域的医保编码不一致，信息数据无法互联互通，而且采购、配送、支付、结算、监管全过程相互难以衔接，涉嫌骗保行为，监管部门很难获得证据。

未来，待药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构全量采集并上传信息后，任何违法行为违规痕迹都会被永远留存，医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等违规行为将得到有效遏制。

可以预见的是，2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接之后，无追溯信息的医保药品和耗材将会越来越少，群众的用药安全将会得到有力保障。

据悉，预计到2024年底，通过国家医保服务平台APP“药品追溯信息查询”模块，就能够查询到部分通过医保结算的部分药品的追溯信息。

图源/国家医保局

医趋势在恳谈会现场获悉，国家医保局已经建设了全国统一的供药品耗材归集接口规范，实现一次上传、全国通用，以减少针对每个省销售的产品分别录入的工作量，进一步提升医药企业扫码效率、降低相应成本。

未来，只需扫描追溯码或商品码，即可完成扫码入库出库工作；只扫一次大包装的追溯码或商品码，就能完成该大包装里所有中小包装的扫码工作。

国家医保局基金监管司司长顾荣表示，我们的目标是努力实现依托全国统一医保信息平台，推动药品追溯码在医保领域的全流程、全面采集和全场景应用。

02、违法违规将面临严重后果

今年以来，全国各地都在加强医保基金的监督力度，主流媒体曝光了多起“回流药”治理案件：

1. 8月，央视曝光一起由陕西榆林警方侦破的“回流药”黑色产业链案件，被查处的药品近30吨；

2. 10月，国家医保局查处了哈尔滨多家药店伪造上万张假处方，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人；

3. 11月，国家医保局发布第一例根据追溯码倒查出的疑似骗保事件——发现针对同一款药品有46家医药机构重复扫码超过3次，且均发生医保结算。

事实上，在这些不良案件的背后，一张“监管大网”早已不断收紧和升级。

2021年1月，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的：轻则责令改正、罚款处理；重则暂停医保基金使用资格，其中：

1. 第3条为重复收费、超标准收费、分解项目收费；

2. 第4条为串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

截图自《医疗保障基金使用监督管理条例》

零售药店方面，根据2021年2月1日施行的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局3号令）第四十条之规定有17种情形，违反其中之一经办机构就应与其解除医保协议，并向社会公布。其中：

1. 第4条为以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的行为。

2. 第5条将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的行为。

截图自《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》

今年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，对“回流药”“药品串换”相关处罚规定如下：

1. 明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。

2. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

在恳谈会现场，基金监管司相关负责人表示，在核查过程中，发现大量将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算的情况。该负责人呼吁，定点药店一定要加强主体意识，强化法律法规相关培训。

截图自《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》

9月27日，国家医保局、卫健委、药监局三部门联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》明确，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，全面记录遵守医保相关法律法规情况，并进行违规行为“驾照式记分”，每年限额12分。其中累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；针对最严重的欺诈骗保等行为，一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

这意味着只能处罚医药机构的传统监管模式被改写，如今每一笔违规案例都能“监管到人”“处罚到人”。

恳谈会现场，顾荣强调了连锁企业负责人、药店店长在合规经营中的重要性。希望广大医药企业与医保部门相向而行，严格遵守“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”的要求，共同担负起维护医保基金安全的责任。

03、行业肃清，加速转型

从本质上看，药品追溯码医保监管应用实则是通过监管手段和监管方式的创新来解决历史上监管难题。

一方面，药品追溯码开展医保监管应用之后，可以有效发现并打击串换药品、倒卖药品等违规行为，使药品流通零售环节的回流、串换、空刷等逐一彻底暴露在大数据面前。另一方面，医保基金监管进入“码时代”后，要求医药零售企业必须加快转型步伐，增强合规意识，强化企业管理中的薄弱环节，提升内部管理效率。

顾荣强调，国家医保局支持医药企业高质量发展的决心是坚定不移的。“从企业发展的角度来看，越是正规合法经营的企业越会积极拥抱监管政策。追溯码的采集和应用可以实现对回流药、串换药的有力打击，防止违法违规行为扰乱市场价格体系，造成不公平竞争。支持药品追溯码的监管应用，就是支持企业的未来，这样的措施将更有效地支持合规企业的高质量发展，防止劣币驱逐良币。”

值得注意的是，医保基金正在通过有效方式对合规企业给予倾斜。11月11日，国家医保局联合财政部发布了《关于做好医保基金预付工作的通知》，其中预付金申请条件一栏明确限制：12个月内未被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。另外，申请预付金的定点医药机构药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。

“2024年，居民医保缴费标准每人上涨20元，新增收保费192.58亿元，而每年通过医保监管追回的钱将近200亿元，这意味这打击欺诈骗保追回的医保资金可以‘腾笼换鸟’为每位城乡居民参保人腾出20元。”顾荣表示，医保基金是老百姓共同的“看病钱”“救命钱”，国家医保局对保护医保基金安全的决心坚定不移。