围术期外科患者的营养管理，改善营养状况与提升预后

营养不良是导致围术期患者治疗效果不佳和不良结局发生的主要因素之一，据统计，接受手术的患者中有24%~65%面临营养风险1。造成这种情况出现的主要原因包括术后营养摄入不足、手术创伤应激和各种治疗的不良反应等。其中，手术创伤应激会引起患者分解代谢反应增加，导致炎症、蛋白质分解和氮损失2，加之胰岛素抵抗、肠黏膜缺血-再灌注损伤3，患者极易发生营养不良。大量研究显示，营养不良的手术患者术后死亡率、并发症、住院时间、再入院率和住院费用等均显著增加4-6。因此，营养不良的手术患者较营养良好的患者面临更多手术风险，而合理科学的围术期营养管理则有助于及时改善患者的营养状态，减少不良结局的发生。

随着手术技术和加速康复外科（ERAS）理念的日益普及，围术期患者营养治疗理念和策略也随之改变。实施围术期的全程营养管理，做到术前营养风险评估、术前预康复、手术应激管理和针对性的营养支持，如术前使用碳水化合物饮品、术后早期恢复肠内营养等，是优化手术结果、实现营养治疗疗效最大化的关键7。

合理的术前营养支持改善患者代谢障碍

传统观点认为，术前长时间禁饮食可降低麻醉期间反流误吸的风险，但尚无明确证据支持该观点。相反，现代观点认为长时间禁饮食可能导致机体糖代谢紊乱、内稳态失衡，增加患者应激反应，导致患者产生焦虑情绪，不利于术中和术后的液体管理8。

国内外多个指南均指出无胃肠道动力障碍的病人可在麻醉前2小时饮用一定量的含碳水化合物的清流质饮料。其中《ESPEN实践指南：外科临床营养》9中建议：接受手术的患者，如果没有特定的误吸风险，应在麻醉前2小时饮用清流质液体，麻醉前6小时允许固体食物摄入（推荐等级A，强烈共识，97%同意）。《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）》10推荐：不建议术前隔夜禁食。推荐在术前10 h和2 h分别口服12.5%碳水化合物饮品800 mL和400 mL。在麻醉诱导前2 h口服≤500 mL透明液体是安全的。(证据质量：中级，推荐强度：强)。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》8推荐：多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6h可进软食、2h可进清流质；术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗。（证据B，强推荐，97.5%）。

术后胰岛素抵抗是围术期患者常见的代谢障碍。现已有大量研究证明术前口服碳水化合物治疗可缓解术后胰岛素抵抗的发展。Awad等人11就择期手术术前口服碳水化合物治疗的临床效果进行了荟萃分析。该研究共纳入21项随机对照试验，包括1685名患者，随机分为术前口服碳水化合物治疗组（PCT组，麻醉前2-4小时口服≥50g碳水化合物，n=733）和术前禁食/安慰剂组（对照组，n=952），通过评估这些患者的住院时间、术后胰岛素抵抗和并发症等结局指标，发现与对照组相比，PCT组患者术后胰岛素抵抗的发生显著减少，且能显著缩短接受腹部大手术患者的住院时间（平均差（MD），-1.08；95%置信区间（CI）：-1.87~-0.29；P=0.007）。同时，该研究中两组患者都未曾出现和吸入相关的肺部合并症，验证了术前口服碳水化合物治疗是安全有效的。

同时，研究证实术前口服清流质配方不会影响围术期胃排空。José等人12通过一项随机双盲对照试验，评估了胃镜麻醉前口服含碳水化合物和乳清蛋白的补充剂对胃排空的影响。研究共纳入24名计划行上消化道内窥镜检查的成年患者，随机分为对照组（禁食至少8小时，n=12）和干预组（禁食固体，饮用200ml口服营养补充剂：67g碳水化合物，8g乳清蛋白，总能量300kcal，n=12）。研究通过测量残胃量，发现对照组和干预组患者中位残胃量（范围）相似【25 (10-70)mL VS. 10 (0-100)mL；P = 0.32】，即术前口服清流质饮料并不会影响患者胃排空情况。

由此证明，术前口服含碳水化合物的清流质液体能缓解围术期患者术后胰岛素抵抗的发生，且不会影响患者的胃排空和增加误吸风险，在围术期患者术前使用安全且有效。

术后早期营养支持改善患者营养状况，减少并发症

术后早期经口进食或肠内营养（EN）对围术期患者的术后恢复也至关重要。《ESPEN实践指南：外科临床营养》9中建议：大多数患者应在手术后数小时内开始口服，包括透明液体。（推荐等级A，强共识，100%同意）。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》8推荐：对于多数患者，术后早期（24h内）可经口摄入营养；无法经口自主进食、预计进食量不足（ <目标量的60%）超过7 d的患者，术后24 h内可予以EN。（证据B，强推荐，98.9%）。

大量证据证实术后早期经口进食或EN有助于改善机体营养状况，促进伤口愈合，减少并发症，缩短住院时间等。一项系统综述纳入14项研究，共2145名接受胃肠手术的成年患者，其中1138名患者接受术后早期营养支持，1007名患者接受传统营养支持或延迟营养支持。14项研究中7项研究采用早期EN，其他7项采用早期经口喂养。Meta分析显示接受早期营养支持的患者血清白蛋白水平略高于接受传统营养支持的患者（MD=3.51，95%CI：-0.05~7.07，P=0.05）。此外，与接受延迟营养支持的患者相比，接受早期营养支持的患者并发症更少（比值（OR）比=0.61，95%CI：0.50~0.76，P＜0.0001），住院时间更短（MD=-2.29，95%CI：-2.89~-1.69，P＜0.0001）13。

术后尽早足量的口服营养支持符合ERAS理念，而坚持ERAS护理理念同样被证实有助于围术期患者术后恢复。Zhuang等人14通过一项系统综述，评估了ERAS护理理念的安全性和有效性。该系统综述纳入13项随机对照试验，共1910名行择期结直肠手术的成年患者，随机接受传统护理和ERAS护理。通过评估患者的住院时间、再入院率、术后并发症和死亡率等指标发现，与传统护理相比，接受ERAS护理的患者总住院时间明显缩短（加权平均差：-2.39天，95%CI：-3.7~-1.09天；P=0.0003），总并发症减少（相对危险度：0.71，95%CI：0.58~0.86，P=0.0006）。

因此，术后早期恢复口服营养补充或EN，坚持贯彻ERAS理念，对围术期患者亦是安全且有效，应在临床中贯彻落实。

围术期全程营养管理是改善围术期患者治疗效果和临床结局的关键环节，应贯穿于整个围术期。避免术前长时间禁食、术后早期恢复经口进食或EN，都有助于帮助患者纠正术后高应激状态、高分解状态，改善营养状况，并有助于患者缩短住院时间、减少并发症等，应在临床中广泛应用。

专家点评

外科患者普遍面临营养不良风险，影响其临床治疗效果和预后。为减少不良临床结局的发生，科学、合理的围术期营养管理是关键，应贯彻于术前、术中和术后。随着临床营养的发展和进步，越来越多指南指出术前2小时口服含碳水化合物的清流质饮料是安全有效的，大量研究证明术前的营养支持有助于缓解手术患者术后的胰岛素抵抗，且不会影响患者胃排空和增加误吸风险。而术后早期恢复肠内营养或口服营养补充剂同样被证明安全有效。术后早期营养支持有助于加速患者术后康复，并缩短住院时间和减少并发症等。这些营养支持方式都符合ERAS理念，能从整体上加强对围术期患者的全程营养管理，改善患者营养状况。但目前临床上对于外科营养管理的规范化实施培训仍有待加强。未来应建立更完整的营养支持小组，通过多学科协作方式，给予围术期患者及时、安全、有效的营养治疗，使其获得更好的临床结局15。

专家简介

陈景波 教授

山东第一医科大学第一附属医院

主任医师，硕士研究生导师

山东省肛肠病医院 院长

肛肠科负责人兼结直肠肛门外科主任、肛肠一病区主任

国家癌症中心结直肠癌质控专家委员会 委员

中国抗癌协会大肠癌专委会、结直肠肿瘤整合康复专委会、肿瘤运动康复专委会 委员

中国临床肿瘤学会肿瘤微创外科专家委员会 委员

中国医促会外科学分会 委员

山东省青联第十四届委员会 委员

山东省青年医务工作者协会结直肠外科分会 主任委员

山东省医学会结直肠肛门疾病学分会 副主任委员

山东省临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会 副主任委员

山东省抗癌协会大肠癌专委会 副主任委员

山东省研究型医院协会胃肠肿瘤MDT专委会 副主任委员

山东省医学会微创医学分会委员兼秘书

山东省医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、微创医学分会结直肠肿瘤学组 副组长

山东省医师协会普外科医师分会、普外MDT专业委员会 常委

山东省医师协会胃肠外科医师分会 委员

近5年发表SCI论文10余篇，主持省自然科学基金一项，厅局级课题2项

*仅供医疗卫生专业人士阅读

参考文献：

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15. 韩婷.外科规范化营养管理及其实施[J].上海医药,2023,44(03):6-10+17.

来源：梅斯肿瘤新前沿

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