不只是手术治疗，5个病例带你读懂肾结石诊治

*仅供医学专业人士阅读参考

诊断指标、急诊处理原则、治疗方法，一文掌握

撰文 | 柴柴

肾结石是一种常见的泌尿系疾病，在美国大约每11人中就有1人患有肾结石[1]；中国大陆地区肾结石患病率数据尚缺乏，相关研究学者对1990-2016年中国大陆地区的结石患病率进行了Meta分析，发现我国大陆肾结石总体患病率约为7.54% [2] 。

在过去的很长一段时间里面，肾结石曾经被认为是一种单一的疾病，可以由泌尿科医生简单地处理；现在，肾结石被认为是潜在的全身性疾病的表现，如代谢综合征、遗传疾病或内分泌疾病，需要全面的评估和多方面的护理。

AJKD公布了2023肾结石核心课程，该课程通过9个精彩的病例，对肾结石的流行病学、发病机制、临床表现、不同种类的肾结石及治疗进行了阐释，旨在帮助临床医生更好诊治肾结石疾病及指导该疾病的预防[1] 。

值得一提的是，该课程强调了24小时尿液检查的重要性；展示了肾结石的急诊处理原则；论述了不同类型结石的治疗。本文将从这三个方面与大家一起交流学习。

图1 图源参考文献

24小时尿液检查指标及意义

课程强调了解读24小时尿液检查的重要性，需要重点关注的指标有以下内容。

• 肌酐：评估24小时尿量收集的完整性。女性15-20mg/kg/d，男性20-25mg/kg/d。

• 尿量：2.5L/d，是降低复发风险的典型目标。

• 尿钙：虽然>4mg/kg明显过量，但当钙水平>150mg/d时，结石风险会逐步增加；与尿钠相关以确定高钙尿是否由过量钠摄入引起。

• 尿钠：如果存在高钙尿，尿钠应<100mg/d。

• 草酸：>40mg/d是异常的；>80mg/d，应考虑原发性高草酸尿。

• 柠檬酸盐：>400mg/d可能降低钙质结石的风险，有时甚至需要更高的水平。

• pH：<6.0可能会增加尿酸结石的风险；>6.0伴有代谢性酸中毒提示肾小管酸中毒，有发生磷酸钙结石的风险；>7.0可能表明尿液中有脲酶细菌感染，有鸟粪石结石的风险。

• 尿酸：如果>750-800mg/d和其他措施对草酸钙结石或尿酸结石无效，可考虑黄嘌呤氧化酶抑制剂或减少嘌呤摄入量。

• 氨：>45mmol/d提示饮食、慢性腹泻或其他原因产生了过量的酸。

• 硫酸盐：>30mmol/d提示饮食中动物蛋白过量。

• 胱氨酸：正常人通常排泄<30mg/d；胱氨酸尿患者一般排泄>400mg/d；对于胱氨酸尿症患者，目标浓度<250mg/L以限制结石风险。

• 过饱和值：降低风险的一般过饱和目标值是草酸钙结石<4，磷酸钙和尿酸结石<1。

肾结石的急诊处理

在临床实践中，肾结石患者通常因“腰背部疼痛”首诊于急诊科。因此，在急诊遇到疑似“肾结石”患者如何处理，课程也给出了答案。

图2 编译自参考文献

不同种类肾结石如何治疗

草酸钙结石

病例1：患者，45岁，女性，自诉有“草酸钙结石”反复发作病史，平素易腹泻；否认结石家族史；体格检查未见明显异常。

用药情况：每日口服1000IU的维生素D3和500毫克的钙；实验室检查提示：血清钙含量10.8mg/dL、全段甲状旁腺激素70pg/mL、24小时尿钙300mg。

问题：在这种情况下，以下哪一种治疗方法对防止草酸钙结石复发最有帮助？

A.低草酸饮食

B.噻嗪类利尿剂

C.甲状旁腺切除术

D.柠檬酸钾

E.停止维生素D

答案及解析

正确答案是C。患者有高尿钙、高钙血症和甲状旁腺激素升高，符合原发性甲状旁腺功能亢进。虽然噻嗪类利尿剂可能会减少尿钙排出，但甲状旁腺切除术是最合适的治疗方法，因此C为正确答案。

草酸钙结石形成的病理生理机制比较复杂，包括低尿量、高钙尿、高草酸尿和高尿酸尿等。

如果出现了草酸钙结石，如何治疗呢？

• 增加尿量至2.5L/d

• 限制钠的含量（<2300mg/d）

• 优化钙摄入（1000-1200mg/d）

• 使用噻嗪类药物治疗高钙血症

• 限制动物蛋白的摄入

• 给予枸橼酸钾治疗低钾血症（伴低枸橼酸尿）

• RNA干扰治疗原发性高血氧症

磷酸钙结石

病例2：患者，24岁，女性，因“复发性磷酸钙结石”就诊；既往患有干燥综合征及远端肾小管性酸中毒（RTA），否认尿路感染史；一般情况：血压110/70mmHg，BMI 20。

用药情况：柠檬酸钾15mg，BID，每日饮水量正常；体格检查未见明显异常；实验室检查：血清磷3.8mg/dL、血氯112mEq/L、血钾3.1mg，24小时尿量2700ml，尿液pH7.5。

问题：下一步最合适的步骤是什么来减少结石复发的频率？

A.添加氯化钾

B.增加柠檬酸钾

C.添加噻嗪类利尿剂

D.限制蛋白质摄入

答案及解析

RTA患者出现高氯血症、代谢性酸中毒、低钾血症和尿pH≥6，可能与系统性疾病如红斑狼疮或干燥综合征相关。

对于严重的RTA，很难在不加重尿液过饱和的情况下提高尿柠檬酸盐含量。当伴有缺钾时，补充氯化钾可适度降低尿pH值，增加尿柠檬酸排泄率。

正确答案是A，加入氯化钾。

如果出现了磷酸钙结石，如何治疗呢？

• 增加尿量

• 限制钠摄入量

• 如果高钙血症给予噻嗪类药物

• 如果低钾血症治疗低钾血症，选用氯化钾

• 用柠檬酸钾治疗代谢性酸中毒，同时避免尿过度碱化

尿酸结石

病例3：患者，52岁，女性，因背痛就诊；既往高血压、糖尿病和肥胖病史；无泌尿系统症状；辅助检查：肾、输尿管、膀胱X光平片（KUB）无明显异常。

出院3天后，患者因腰痛放射至腹股沟再次入院；辅助检查：腹部和骨盆的CT提示多发肾结石，24小时尿量800ml、pH 5.2、尿酸430mg、血氨22mmol。

问题：除增加尿量外，以下哪一种是减少尿酸结石复发最有效的措施？

A.开始使用别嘌呤醇

B.开始使用噻嗪类利尿剂

C.开始使用碳酸氢钠治疗

D.以上均不使用

答案及解析

结合患者既往病史，高动物蛋白饮食和肾脏氨生成功能受损是导致尿酸结石患者尿液呈酸性的两个常见原因；氨生成功能受损见于2型糖尿病、肥胖和代谢综合征患者。

与低pH值和低尿量相比，高尿酸血症不是尿酸结石的决定因素。提高尿液pH值、增加尿量是治疗尿酸结石最有效的方法，柠檬酸钾或碳酸氢钠可以使pH值达到6.5-7.0，所以答案是C。

如果出现了尿酸结石，如何治疗呢？

• 增加尿量

• 采用碱疗法，使尿液pH值达到6.5-7.0

• 如果尿酸过高，考虑别嘌呤醇

鸟粪石（磷酸铵镁结石）

病例4：患者，女性，57岁，因“背部疼痛和发热”来诊；既往有糖尿病、高血压病史、复发性尿路感染病史；长期服用慢性抑制性甲氧苄氨嘧啶、磺胺甲恶唑；否认肾结石病史及肾结石家族史。

实验室检查：血清肌酐为1.6mg/dL，尿常规提示：pH 7.5葡萄糖1+蛋白1+隐血2+、白细胞>100/hpf，腹部平片提示鹿角状结石。

问题：在这种情况下，结石最可能的成分是什么？

A.草酸钙

B.磺胺甲恶唑

C.胱氨酸

D.磷酸铵镁

答案及解析

正确答案是D。患者既往有慢性感染病史，容易引起鸟粪石的大量增生。

如果出现了鸟粪石，如何治疗呢？

• 手术取出感染性结石、治疗尿路感染；
  

• 抗生素抗感染；

• 增加尿量；

• 选用脲酶抑制剂（如乙酰羟肟酸或羟基脲）可能有益。

胱氨酸结石

病例5：患者，19岁，男性，因“右侧腹痛”就诊；既往无结石相关病史，但是有肾结石的家族史；辅助检查：CT检查提示2mm输尿管结石，双侧肾盏结石大小约5-13mm。尿液镜检显示六边型晶体、血液检查检查未见明显异常。

患者自诉使用坦索罗辛5天后排出了结石；随后进行了尿液检查并获得24小时尿结石情况；期间患者一直在大量饮水。辅助检查：24小时尿量L 3.2、pH 6.11，钙180mg、草酸35mg、磷1300mg、尿酸750mg、柠檬酸盐310mg、胱氨酸610mg。

问题：患者不推荐使用以下哪项初始干预措施？

A.降低膳食蛋白质摄入量

B.硫普罗宁

C.柠檬酸钾

D.降低钠摄入量

答案及解析

B。高胱氨酸尿的治疗方法是通过增加尿量，限制饮食钠，通过限制动物蛋白饮食减少蛋氨酸和胱氨酸的摄入量，使尿中胱氨酸浓度降低到<250mg/L。当尿液pH值维持在7.0~7.5之间时，胱氨酸的溶解度增强。初始治疗一般不推荐硫普罗宁。

如果出现了胱氨酸结石，如何治疗呢？

• 1.增加尿量；

• 2.使尿胱氨酸<250mg/L；

• 3.限制钠摄入；

• 4.推荐低蛋白饮食。

此外，还有药物导致的肾结石，主要治疗方法有：停用不良药物、增加尿量。

总结

总结而言，该课程阐释了不同种类结石的危险因素、临床评估、治疗手段。其中，降低尿过饱和状态是管理肾结石的基本原则，达到足够的尿量有助于实现这一目标。

此外，尽管肾结石在临床更多的时候被考虑为外科疾病，但其形成因素较复杂，其干预措施应当根据结石的类型和临床情况量身定制。

应该把肾结石当成一种全身性疾病，同时需要关注患者营养状况、心血管系统、内分泌系统相关情况。

参考文献：

[1]Wang W, Fan J, Huang G, Li J, Zhu X, Tian Y, Su L. Prevalence of kidney stones in China: A systematic review. Sci Rep. 2017 Jan 31;7:41630. doi: 10.1038/srep41630. PMID: 28139722; PMCID: PMC5282506.

[2]Shastri S, Patel J, Sambandam KK, Lederer ED. Kidney Stone Pathophysiology, Evaluation and Management: Core Curriculum 2023. Am J Kidney Dis. 2023 Aug 9:S0272-6386(23)00670-4. doi: 10.1053/j.ajkd.2023.03.017. Epub ahead of print. PMID: 37565942.

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本文来源：医学界肾病频道

责任编辑：叶子

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