二、腹股沟韧带上入路FICB
1.“领结征”腹股沟韧带上FICB
Ø 操作方法:
· 患者仰卧位,消毒皮肤,选用高频线阵探头。
· 触诊髂前上棘的位置,将探头跨腹股沟韧带矢状位放置,找到髂前上棘后向内侧滑动探头,依次辨认腹壁肌肉、缝匠肌、髂肌和髂筋膜。
· 超声图像由浅入深大致可见四层结构:浅层为皮肤和皮下组织,中间可见腹内斜肌与部分缝匠肌筋膜形成 “ 领结征 ” ,其下方为髂肌,最深层为髂骨,髂筋膜位于髂肌表面。打开多普勒,可见旋髂深动脉在髂筋膜的上方搏动。
· 采用平面内技术,从探头尾侧进针,可在旋髂深动脉下方刺破髂筋膜,回抽无血,给予少量的局麻药不断确认针尖的位置,当针尖位于髂筋膜与髂肌之间时,给予 30-40ml 局麻药。给药的过程中,超声下可见局麻药在髂筋膜和髂腰肌之间扩散,同时可见旋髂深动脉被“抬高”。
Ø 注意:该方法是否有效阻滞闭孔神经非常依赖局麻药液的容量和扩散程度。近期有尸体研究表明 [3] ,使用腹股沟韧带上入路 FICB 若要可靠的阻断三条神经(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)需要局麻药液的容量达到 40ml ,需注意局麻药的浓度和最大使用剂量。
2.“山坡征”腹股沟韧带上FICB
Ø 操作方法:
· 患者仰卧位,消毒皮肤,选用高频线阵探头,触诊定位髂前上棘。
· 将探头置于腹股沟区,探头内侧端朝向肚脐,外侧端置于髂前上棘,可微调探头的位置或角度,将探头外侧端向尾侧移动 5mm 左右,避开髂前上棘。
· 超声图像由浅入深大致可见:皮下组织、腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂前上棘,其中高回声的髂筋膜覆盖于髂肌表面。
· 采用平面内技术进针,由外侧向内侧进针穿破髂筋膜,给予 2-3m 局麻药确认针尖的位置,正确后给予局麻药 30 ~ 40ml 。超声下显示髂筋膜下方扩张、药液向头侧扩散,标志着阻滞成功。
腹股沟下FICB可持续阻断股神经和股外侧皮神经,但局麻药不易向内侧或头侧扩散,因此对闭孔神经的阻滞较欠缺[4]。与腹股沟下FICB相比,腹股沟上FICB对股内侧、前外侧区域产生更完整的感觉阻滞,并且能更可靠地将局麻药扩散至股神经、股外侧皮神经、闭孔神经[5]。有尸体研究表明[3],使用腹股沟韧带上入路FICB若要达到“三合一”阻滞效果需要局麻药液的容量达到40ml。
临床常用于髂筋膜阻滞的局麻药为罗哌卡因,罗哌卡因目前推荐浓度为0.2-0.5%[6,7]。有不同学者[8-10]采用序贯法测定了0.3%、0.375%、0.5%罗哌卡因行FICB的半数有效容量分别为25.37ml、23.10ml、23ml。髂筋膜阻滞的成功与否,局麻药液的容量是必要条件,然而由于局麻药容量较大,增加了局麻药全身毒性风险,尤其在老年或小儿,应严格控制局麻药总剂量。
目前临床常用的应用于FICB的局麻药佐剂有地塞米松、右美托咪定。它们均可以有效延长阻滞时间,减少阿片类药物的应用,有利于患者术后康复。其中,除右美托咪定会引起患者术中心率较慢外,无其他明显不良反应[11-13]。
对于大多数患者而言,单次髂筋膜阻滞的有效镇痛时间约8小时,而持续输注髂筋膜阻滞可为髋关节置换、股骨颈骨折患者术后提供持续有效的镇痛,有利于减少阿片类药物应用,降低谵妄及肺炎风险。但是,目前还没有统一和明确的关于置管镇痛的共识。同时,区域阻滞置管导致的感染、脱管、漏液、神经损伤和经济花费等都限制了髂筋膜阻滞置管的应用。
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