超声频道 | 超声引导下髂筋膜间隙阻滞（三）

二、腹股沟韧带上入路FICB

1.“领结征”腹股沟韧带上FICB

Ø 操作方法：

· 患者仰卧位，消毒皮肤，选用高频线阵探头。

· 触诊髂前上棘的位置，将探头跨腹股沟韧带矢状位放置，找到髂前上棘后向内侧滑动探头，依次辨认腹壁肌肉、缝匠肌、髂肌和髂筋膜。

· 超声图像由浅入深大致可见四层结构：浅层为皮肤和皮下组织，中间可见腹内斜肌与部分缝匠肌筋膜形成 “ 领结征 ” ，其下方为髂肌，最深层为髂骨，髂筋膜位于髂肌表面。打开多普勒，可见旋髂深动脉在髂筋膜的上方搏动。

· 采用平面内技术，从探头尾侧进针，可在旋髂深动脉下方刺破髂筋膜，回抽无血，给予少量的局麻药不断确认针尖的位置，当针尖位于髂筋膜与髂肌之间时，给予 30-40ml 局麻药。给药的过程中，超声下可见局麻药在髂筋膜和髂腰肌之间扩散，同时可见旋髂深动脉被“抬高”。

Ø 注意：该方法是否有效阻滞闭孔神经非常依赖局麻药液的容量和扩散程度。近期有尸体研究表明 [3] ，使用腹股沟韧带上入路 FICB 若要可靠的阻断三条神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）需要局麻药液的容量达到 40ml ，需注意局麻药的浓度和最大使用剂量。

2.“山坡征”腹股沟韧带上FICB

Ø 操作方法：

· 患者仰卧位，消毒皮肤，选用高频线阵探头，触诊定位髂前上棘。

· 将探头置于腹股沟区，探头内侧端朝向肚脐，外侧端置于髂前上棘，可微调探头的位置或角度，将探头外侧端向尾侧移动 5mm 左右，避开髂前上棘。

· 超声图像由浅入深大致可见：皮下组织、腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂前上棘，其中高回声的髂筋膜覆盖于髂肌表面。

· 采用平面内技术进针，由外侧向内侧进针穿破髂筋膜，给予 2-3m 局麻药确认针尖的位置，正确后给予局麻药 30 ～ 40ml 。超声下显示髂筋膜下方扩张、药液向头侧扩散，标志着阻滞成功。

腹股沟下FICB可持续阻断股神经和股外侧皮神经，但局麻药不易向内侧或头侧扩散，因此对闭孔神经的阻滞较欠缺[4]。与腹股沟下FICB相比，腹股沟上FICB对股内侧、前外侧区域产生更完整的感觉阻滞，并且能更可靠地将局麻药扩散至股神经、股外侧皮神经、闭孔神经[5]。有尸体研究表明[3]，使用腹股沟韧带上入路FICB若要达到“三合一”阻滞效果需要局麻药液的容量达到40ml。

临床常用于髂筋膜阻滞的局麻药为罗哌卡因，罗哌卡因目前推荐浓度为0.2-0.5%[6,7]。有不同学者[8-10]采用序贯法测定了0.3%、0.375%、0.5%罗哌卡因行FICB的半数有效容量分别为25.37ml、23.10ml、23ml。髂筋膜阻滞的成功与否，局麻药液的容量是必要条件，然而由于局麻药容量较大，增加了局麻药全身毒性风险，尤其在老年或小儿，应严格控制局麻药总剂量。

目前临床常用的应用于FICB的局麻药佐剂有地塞米松、右美托咪定。它们均可以有效延长阻滞时间，减少阿片类药物的应用，有利于患者术后康复。其中，除右美托咪定会引起患者术中心率较慢外，无其他明显不良反应[11-13]。

对于大多数患者而言，单次髂筋膜阻滞的有效镇痛时间约8小时，而持续输注髂筋膜阻滞可为髋关节置换、股骨颈骨折患者术后提供持续有效的镇痛，有利于减少阿片类药物应用，降低谵妄及肺炎风险。但是，目前还没有统一和明确的关于置管镇痛的共识。同时，区域阻滞置管导致的感染、脱管、漏液、神经损伤和经济花费等都限制了髂筋膜阻滞置管的应用。

参考文献：

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[9] 张晓琴,詹锐,汪鑫,等.0.375%罗哌卡因用于老年患者超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞的半数有效容量[J].临床麻醉学杂志, 2021, 37(6):4.DOI:10.12089/jca.2021.06.009.

[10] 兰飞,王天龙.超声引导下0.5%罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞用于老年股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉体位摆放前镇痛的半数有效剂量研究[J].北京医学, 2015, 37(2):2.DOI:10.15932/j.0253-9713.2015.2.023.

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