让商保为创新药买单，可行吗

梁嘉琳/文 12月14日，国家医保局在全国医疗保障工作会议上宣布，探索创新药的多元支付机制，通过惠民保、商业健康险的“丙类目录”为高价值但高价格的创新药提供保障，以体现医保系统“支持真创新，真支持创新”的立场。

国家医保局对创新药一直很支持。2024年国家医保药品谈判（国谈）数据显示，在新增91个药品中，38个是创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，比总体成功率高16个百分点。

然而，创新药的医保准入预计将越来越难：一方面，今年以来，一些地方医保基金出现了当期赤字，而国家医保局明确反对各统筹地区做基金赤字预算，坚持以收定支、收支平衡，随着城乡居民新增参保人数从增长峰值转入下降通道，各地医保支出增幅预计也将下滑，这对创新药的筹资能力带来巨大挑战。另一方面，一些创新药前期研发投入大，如果因医保“灵魂砍价”造成终端零售价大幅下滑，有可能造成盈亏平衡点的递延乃至消失，后续资本市场融资也难以接续，这抑制了整个创新药行业的可持续发展能力。

商保被视为医保、医药的“救兵”。2023年，我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元。2023年创新药市场规模约1400亿元。这显示出，商业健康险有能力把更多资金支付给创新药。

然而，作为商业健康险承保主体的保险公司是营利性机构，采取市场化运作模式，既不同于基本医保的非营利性质、行政主导模式，也不同于普惠型商业健康险（惠民保）的保本微利性质、政府—市场合作模式。再加上商业健康险由金融监管部门而非医保部门主管，要让商业健康险支持创新药，各级医保部门需要转变观念，从对定点医疗机构、定点零售药店（“两定”机构）的监管模式，转向医保、商保、慈善机构等不同市场主体之间的平等协商、公平交易模式。各级医保局既不能通过调控缴费水平（收入端）、赔付水平（支出端）等方式干涉保险公司等市场主体的微观经营，也不能通过丙类目录强行为商保公司框定赔付范围。

国家医保局如果想让商保为创新药买单，首先要厘清基本医保、商业健康险的关系，用国家医保局局长章轲的话说，就是“积极支持商业健康险与基本医保差异化发展”。长期以来，商业健康险成为一些医药企业在医保准入失败后的“避风港”，或者外资企业高价原研药放弃医保市场之后的“院外市场”。一些商保公司习惯于“吃医保吃剩下的东西”，这在一定程度上造成商保“价格虚高”又“买到次品”，低下的商保资金绩效也损害了商保投保人的权益。

如今，在国家医保局的多层次保障蓝图设计中，对医保—商保的定位，是差异化发展模式（替代支付关系），而非同质化发展模式（衔接支付关系）。今后，创新药初创企业将有两个选择：既可以一步到位地选择以13余亿人为基数的医保市场，但需要付出较大幅度降价让利的代价；也可以先选择进入患者基数较小的商保层，并获得较小幅度降价的好处，以此维持资本市场对创新药变现能力的信心，以及在欧美国家、“一带一路”沿线国家出海的价格竞争力。

仅仅明确医保—商保的定位还远远不够。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。要想让商保公司愿意真金白银地支持创新药，需要消除一系列顾虑。为了鼓励商保公司积极支持创新药，国家医保局也有一些政策创新。比如，国家医保局正在研究一项重磅政策，对商保支付、医保不支付的创新药在公立医院落地过程中，豁免带量集采产品优先使用考核、豁免患者自费费用考核、豁免医保支付方式（DRG/DIP）考核。这相当于给进入商保层的创新药松绑控费措施，将有力破解创新药进院难、处方难的长期难题。

又比如，国家医保局通过邀请全国商保公司共同制定丙类目录，帮助商保公司识别哪些药品属于“真创新”“大创新”，大幅降低商保公司对接药企、遴选品种的成本。

再比如，医保部门将探索在数据共享、个人账户使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平的合作，相当于开放全国医保基础设施为商保运营管理赋能。

（作者系健康中国研究中心理事）

梁嘉琳经济观察报专栏作家

价值医疗健康、国家健康治理研究者，健康中国研究中心理事（政府类智库），“健康国策2050”学术平台创办人，上海交通大学医学院客座导师，中国医师协会健康传播工作委员会顾问，中国人口学会健康战略传播专委会负责人