天水医保局发布告知书！2025年1月1日起执行

天水市医疗保障局

关于执行全省统一基本医疗保险

门诊慢特病政策的告知书

尊敬的参保人员：

您好！根据甘肃省医疗保障局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》(甘医保发〔2023〕94号)、《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024〕49号)、《关于印发甘肃省基本医疗保险门诊慢特病经办管理规程的通知》（甘医保发〔2024〕60号）要求，我市职工和城乡居民基本医疗保险将自2025年1月1日起执行全省统一的门诊慢特病政策。现就有关事项告知如下：

一、保障对象

参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。

二、保障范围

基本医疗保险门诊慢特病保障病种、支付比例、支付限额和复审期限详见下表。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民最多可申报两种门诊慢特病病种。

表一：甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种目录及待遇支付标准

三、认定机构

参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊，申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。查看天水门诊慢特病病种认定机构请点击以下链接:

点击链接：关于门诊慢特病病种认定机构的公示

四、新旧病种衔接

职工和城乡居民在2024年12月31日前已经认定的门诊慢特病病种，按以下政策执行：

1.属于本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）且未到复审期限的病种，不再重新申办，病种复审期限、待遇享受期从2025年1月起重新计算。

2.对已通过以下原病种认定的参保人员，自2025年1月1日起，按照对应的新病种享受待遇（详见表二）。参保人员有异议的，可申请重新认定。

表二:新旧病种对应表

3.心脏病并发心功能不全、慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗、肝硬化失代偿期）、艾滋病机会性感染、女性盆腔炎、椎间盘突出门慢病患者不再申办，已经认定了上述病种的参保患者，城乡居民执行原病种待遇政策；职工按城乡居民相应病种年度支付限额、不设起付线、报销比例为85%的政策执行。病种复审期限统一设定为2年，自2025年1月1日算起，达到复审期限后中止待遇。

4.已经认定了慢性肾功能衰竭透析治疗（含慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析）、尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、慢性阻塞性肺气肿（肺疾病）及肺心病的参保患者，2025年1月1日后，由首次结算的定点医疗机构根据实际治疗方式确定新病种名称。

五、有关待遇政策

1.门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不结转累加。申报两种门诊慢特病病种的参保人员，统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

2.门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。

3.参保人员确需变更或新增病种的，需重新进行病种申请认定。本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更，本年度内已产生费用的病种不予变更（变更为血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤放化疗、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析等10个病种的除外）。

六、就医购药

1.门诊慢特病患者经病种认定后，可持医保电子凭证（或社会保障卡、身份证）在市内任意一家具有诊疗能力的定点医药机构就医购药，“一站式”结算。精神类疾病必须在精神类疾病专科医院或二级乙等以上综合医院精神病专科门诊就医购药。

2.已申办门诊慢特病的参保人员在省内异地就医购药时，无需备案，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。

3.参保人员已办理跨省异地就医备案，且认定通过的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10个病种，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。

4.因特殊原因未在就医地直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持门诊发票原件和费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构进行手工（零星）报销。

七、咨询渠道

市本级 ：0938-8307156

秦州区 ：0938-8210634

麦积区 ：0938-2812093

甘谷县 ：0938-5624702

0938-5623961

武山县 ：0938-3441010

0938-3410280

秦安县 ：0938-6521676

清水县 ：0938-7155202

0938-7152587

张家川县：0938-7886232

来源：天水市医疗保障局