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确诊肺癌,院外特定药品费用遭微医保拒赔怎么办?

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基本案情:癌症特定药品费用被拒赔

2020年1月,老马的女儿为其在微信平台投保了一份微医保中老年癌症医疗险,保障的项目为:癌症医疗费用补偿(包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用)及癌症院外特定药品费用补偿。投保过程中选择了自动续保,并一直续保至今。

2020年4月底,老马因突发气喘到医院就诊,发现并确诊肺癌。治疗疾病的费用也在申请理赔后成功获赔,直至2023年6月前老马申请理赔后均获得理赔,其中包含院外特定药品费用。但2023年6月老马再次申请理赔时,保险公司却拒绝赔付院外用药费用,拒赔理由是老马未投保癌症院外特定药品费用补偿险。

老马并不认可这样的理赔结果,遂将保险公司诉至法院。

被告保险公司辩称:无该保障项目

在原告2023年的保单赔偿项目中并不包含“癌症院外特定药品费用补偿”,故被告不应承担原告的癌症院外特定药品费用。

法院审理后认为:合同变更未告知!

本案争议的焦点在于,被告在原告2023年续保时变更原保险合同约定的保障项目是否有效,被告是否可以因此拒赔原告院外特定药品费用。

根据保险法的相关规定,投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

本案中,原告首次投保的微医保中老年癌症医疗险保险项目包括:癌症医疗费用补偿(包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用)及癌症院外特定药品费用补偿。投保人在投保该险种时选择了自动续保功能,2021年和2022年的续保保单均未对保险项目进行删减,且正常赔付了原告的各种医疗费用包括院外特定药品费用。2023年续保时,被告将保单赔偿项目中的“癌症院外特定药品费用补偿”进行了删除,且并未告知原告,投保平台自动为原告进行了扣费续保。

法院认为,赔偿项目的变更是对原保险合同内容的重大变更,会影响到被保险人的直接保险权益,被告应当与投保人进行协商,若被告认为其变更该内容有相关合同依据,也应当在续保时就变更内容向投保人进行告知。现被告未尽到基本的告知义务,单方面变更续保保单的保障项目,违反了法律的相关规定,应为无效。原告有权要求被告按照首次投保时双方约定的保障项目对2023年原告产生的癌症院外特定药品费用进行理赔。

最终法院判决被告保险公司赔付原告癌症院外特定药品费用保险金10万余元!

本文转自“理赔帮”公众号。

保险拒赔,找理赔帮!保险理赔实战专家,成立于2018年,为用户处理拒赔案件1000+,成功索赔金额1.2亿+。

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