医保局公开点名！危急时刻百亿虚开案曝光

上周五晚间，国家医保局官方微信公众平台公开发布关注函，盯上了虚开发票利益链，背后直指虚高药价。

“是时候告诉大家药品的降价空间来自何处了。”一位接近医保部门相关人士表示。

关注函点出了三种药物，但更让医药行业为之震惊的是函件直接点名代理商，并要求各省医保部门重点关注经销商或代理商刻意做高价格用于不当营销的行为。

而实际上，这已经是今年以来医保部门第二次点名代理商。在对心脉医疗公开问询函中，国家医保局也重点要求心脉医疗公开回应，挂网价和终端价格之间价差的合理性，并正面回应是否存在通过代理商抬高挂网价格、实施不正当营销行为，进而增加患者和医保基金负担等问题。

如果说医保局8月份点名代理商，已经关注到代理商抬高药价问题的话，现在，国家医保局再度发函，彻查账本，重点关注代理商，已经将代理商逼到了生存的死角：靠抬高价格送回扣的路已经走不通了，要想继续在行业生存，必须回归行业本质了！

而对于医药企业来说，对代理商生存价值的追问，背后是对旧代理制模式的拷问。以往代理商遴选标准必须要做了，只有专业的、合规、能够更好帮助药企做医学信息传递的的代理商才是未来的合作目标。

关注函背后的百亿虚开大案

国家医保局关注函的背景是《经济参考报》一篇报道，2022年、2024年，内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市公安局先后侦破两起医药领域虚开发票案。据介绍，这两起特大案件，涉及虚开发票超110亿，《经济参考报》在报道中详细介绍了百亿虚开大案发现、调查和侦破的过程，并借此揭开了“药品价格虚高的秘密”。

据介绍，2021年底，乌兰浩特市公安局经侦大队发现本市6家医药推广类公司开票MAC、IP地址和企业登记办税人信息高度一致且企业存续时间短、经营状态异常，无经营地址，无员工缴纳社保，存在虚开发票嫌疑。经过进一步侦查，从6家空壳公司关联出44家空壳公司，并发现以上空壳公司为药品生产企业虚开发票。进一步进行三次数据穿透发现，全国有1700多家此类空壳公司，这些公司虚开发票金额价税合计超过60亿元。经缜密侦查和大数据手段分析，在2022年、2024年先后侦破的两起医药领域虚开发票案件，通过数据建模透视，共在全国排查出2800多家此类空壳公司，虚开发票价税合计逾110亿元。

至于国家医保局在关注函中所称的“两套价格”，指的是办案民警在多地药企调查虚开发票所对应的药品时发现，这些药品有两套价格，即底价和开票价。

办案民警在2024年办理案件过程中，抓获了犯罪嫌疑人姜某某。据他交代，药企先把药品按“开票价”销售给经销商，再由经销商销售给医疗机构。交易完成后，药企再把“开票价”与“底价”之间的差价，返还给经销商。办案民警经过调查比对发现，涉案的部分药品中，“开票价”平均为“底价”的2倍至3倍。这些巨大的“剪刀差”额度，最终都通过虚开发票得以“提现”，这种需求催生了一批专门虚开发票的空壳公司。

提出来的现金则是以回扣的方式给了医生。乌兰浩特市公安局在2022年侦破的一起特大医药领域虚开发票案件中，也发现了此类问题。经调查发现，有15家医院的数百名医生涉嫌收取药品“回扣”。

今年，医保局两次点名代理商

国家医保局在关注函中要求案件查处地的医保部门，详细了解具体案情，掌握“一药双价”问题线索，尽快依规约谈督促涉事医药企业规范价格行为，对既不反映医药生产企业实际收入，又额外增加患者费用负担的代理商加价部分，要坚决挤出药品虚高价格水分。根据案件查实的虚开发票、行贿等违法行为，严格执行医药价格和招采信用评价制度，给予相关企业失信评级和相应处置措施。

代理商加价部分被视为额外增加患者负担部分，这背后传递出的信号值得行业重点关注，代理商们转型的时刻真的已经到了，已经到了寻找行业立足点、凸显价值的时候了，如果还不改变，那么，被淘汰出局只是时间早晚。当然，药企也不能从里面脱身，相关涉事药企也会因为没有管理好代理商、经销商被给予信用评价。

关注函虽然点名了三款药品，但范围或不会仅限于此。关注函还要求，各省医保部门要举一反三，对同通用名其他厂牌类似药品价格虚高的，督促相关企业规范价格行为，合理下调挂网价格，同时还要重点关注经销商或代理商刻意做高价格用于不当营销的行为。

从关注函来看，国家其实对代理商并不是一棍子打倒，但代理商做真正的学术推广，仍然只会不当营销，只懂不当营销，那必然会被取缔。

实际上，这并不是国家医保局首次点名代理商。今年8月份国家医保局对心脉医疗的公开问询已显示监管部门对此的强烈关注。心脉医疗回复称，公司本身未指导及要求通过经销商抬高挂网价格、实施不正当营销行为，不掌控渠道下游具体情况。并未公开对是否有代理商抬高挂网价格进行正面回应，但在回复中公开了代理商的账本。

据披露，心脉医疗推广主要采用代理商的模式。以出厂价5万，代理商价格12万的产品为例，作为生产企业，该产品生产成本不到7000元，加上专利、无形资产分摊等，成本合计9300-10500之间，按照出厂价格计算，毛利4万左右，净利润差不多2万元。而代理商扣除税费等因素，利润总额4万，净利润超过3万，比做研发创新的心脉医疗的净利润高了50个百分点。