如何认定意外伤害医疗保险中“外来的”“非疾病的”两个要件

程义云与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司意外伤害保险合同纠纷一案

——如何认定意外伤害医疗保险中“外来的”“非疾病的”两个要件

案件索引

一审：北京铁路运输法院（2014）京铁民（商）初字第477号

裁判要旨

如何认定保险事故是否符合保险条款约定的“意外伤害”，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。如果伤害是由于自身疾病引起的，显然不符合“外来的”“非疾病”这两个要件。但因身体的某种症状如头晕等导致溺水或跌倒致伤，需要考虑伤害的真正原因是否是身体自身的疾病，因为有某种身体症状并不意味着一定患有疾病，症状和疾病不能混同，此时若保险公司认为伤害是由于自身疾病引起的，需要承担举证责任。

基本案情

2003年程义云与平安人寿北京公司订立健康保险合同，保险险种为常青树，被保险人为程义云，保险期限为终身。2009年12月28日，程义云向平安人寿北京公司申请变更保险合同，保险合同变更申请书记载：“申请日期：2009年12月28日。新增附险：险种简称：519意外医疗08；保额2万；交费年期1年；保险期间1年；投保人签名：程义云。”

2013年5月26日，程义云骑电动自行车下雨路滑跌倒在自家门前，被旁人救起，就医。2013年9月，程义云所在村委会出具的证明显示“程义云因下雨路滑不慎跌倒门前水沟，头部撞至围墙，当时被路人救起，发现头部两处受伤，手脚不听使唤、不醒人事，随即送往市人民医院急诊”。2013年5月26日程义云去桐城市人民医院就医，当日门诊病历、诊断证明书显示“软组织损伤，请口腔科、骨科会诊”，6月10日诊断证明显示“颈椎间盘突出症”，桐城市人民医院外科入院记录显示“现病史：患者一周前由于头晕有摔伤病史，后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”，既往史“一般健康状况：良好”，出院日期为同年6月10日。同年6月24日原告就诊于安徽医科大学第一附属医院，出院小结显示：“入院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病。出院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病；”“入院时主要症状及体征：患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒，双下肢自感麻木不适，患者为求诊治就诊于桐城市人民医院，......诊断为颈椎间盘突出症收治入院......患者为求进一步诊治，就诊于我院门诊，拟诊断为外伤性颈脊髓损伤收治我院......”。2013年7月9日程义云又就诊于桐城市中医院，诊断结果为“脊髓损伤（外伤性）、颈椎病脊髓型”。

2013年9月，平安人寿北京公司以程义云申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。程义云诉至法院，要求平安人寿北京公司支付保险金20000元。

法院裁判

北京铁路运输法院 作出 （2014）京铁民（商）初字第477号 民事判决： 平安人寿北京公司给付程义云保险金11327.5元。

宣判后， 平安人寿北京公司不服，提起上诉，北京市第四中级人民法院作出 终审 民事判决：驳回上诉，维持原判 。

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