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湖南这些医院、药店、卫生院,被曝光!

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湖南省医疗保障局曝光台 | 2024年第四期典型案件(6例)

湖南省医疗保障局鼓励行业内专家和知情人士积极举报,鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来,促进内部监督、行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用,营造风清气正的行业生态。

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郴州市永兴县芝林堂大药房等6家药店欺诈骗保案

2024年10月,接群众举报线索,郴州市医保局对永兴县芝林堂大药房、永兴县芝林堂大药房(便江店)、永兴县柏林民康大药房、永兴县佑安大药房、永兴县为民大药房(教师新村店)、永兴县为民大药房(樟树店)6家药店进行了核查,发现这6家药店存在伪造处方套刷门诊慢特病待遇骗取医保基金的行为。一是伪造处方、套取门诊慢特病统筹基金。药店通过伪造门诊慢特病患者购买药品记录,套取医保支付报销额度。二是患者个人自付费用违规使用医保基金支付。药店将门诊慢特病患者医保支付报销待遇进行虚假登记,未支付个人自付费用。三是药品进、销、存不相符。通过核对药品进货单据、系统入库记录以及现场货架药品,发现药店在售部分药品的厂家、品牌和规格与记录不符;调阅药店管理系统,发现人为修改药品库存数据记录,用以冲抵套刷门诊慢特病药品销售记录。四是超医保限定支付范围用药,将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。经统计,6家药店自2022年1月1日至2024年9月30日,违规套刷9025人次,套刷医保基金1413.25万元,其中涉嫌骗取医保基金423.97万元。

当地医保部门处理结果如下:①解除6家药店医保服务协议。②追回医保基金423.97万元。③对全县2021年以来门诊慢特病患者申报资料进行了复核审查,清退不符合要求2582人。④将相关违纪线索移交纪检监察机关处理,将6家药店涉嫌骗保线索移送公安机关处理。

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永州市零陵区石山脚街道西塘观村卫生室骗取医保基金案

2023年6月,零陵区医疗保障局接到群众举报线索,反映零陵区石山脚街道西塘观村卫生室存在“患者未就医,产生了医保报销记录”问题。经查,2022年6月25日至2023年8月4日,该村卫生室存在伪造医学文书、虚构医药服务项目等骗取医保基金行为,涉及医保人次为1471人次,违规金额70570.38元,骗取医保基金55681.12元。

当地医保部门处理结果如下:①责令该村卫生室改正违法行为,暂停医保服务协议。②追回医保基金55681.12元。③将有关案件线索移送当地公安机关。2024年11月,零陵区人民检察院提起公诉。目前,零陵区人民法院正在审理中。

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常德市汉寿县仁医堂大药房骗取医保基金案

2024年9月,常德市汉寿县医保局通过与县人社局社保数据比对发现,袁某于2023年10月去世后仍“享受”门诊慢特病待遇。经过医保部门、公安部门联合调查,袁某是肾移植术后患者,申请了器官移植后抗排异治疗门诊慢特病待遇,袁某去世后,其丈夫李某串通汉寿县仁医堂大药房,通过伪造购药单、发票等,联合骗取医保基金35000元,违法所得由双方平分。

当地医保部门处理结果如下:①追回被骗取医保基金35000元。②解除该药店医保服务协议。③将相关线索移送当地公安机关,汉寿县公安局以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某、汉寿县仁医堂大药房负责人匡某依法采取刑事强制措施,案件尚在侦办中。

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湘潭市湘潭县排头乡卫生院骗取医保基金案

2024年5月,经现场检查,湘潭县排头乡卫生院存在以下违法违规使用医保基金问题:一是虚构医药服务项目,收取“血浆粘度测定”费用,未开展检验;医嘱开具自设项目“全自动血流变分析”,将其配成可报销的“全血粘度测定”收费且无检验结果。二是超标准收费,乙肝三对共六项,只出具五项检验结果。三是过度诊疗,将可门诊治疗患者收治住院。四是过度检查,无指征行血清肌钙蛋白Ⅰ测定。造成医保基金损失共计65073.7元。

当地医保部门处理结果如下:①责令整改。②上述基金损失予以拒付。③对超标准收费、过度诊疗、过度检查造成的基金损失处1.5倍罚款,对虚构医药服务项目造成的基金损失处3倍罚款,罚金共计141575.52元。同时,将该案相关责任人移交纪委监委,目前湘潭县纪委监委已对相关责任人进行立案调查。

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衡阳市华新慈顺堂药房骗取医保基金案

根据协查线索,衡阳市医保局2024年11月27日至29日对衡阳市华新慈顺堂药房进行检查,发现该药房存在他克莫司、吗替麦考酚酯胶囊、百令胶囊药品无“进销存”记录,患者购药资料保存不完整,违规开处方,串换药品,开空单销售药品,虚开发票问题,涉及医保基金85104.38元。

当地医保部门处理结果如下:①追回医保基金85104.38元。②解除该药房医保服务协议并全额扣除2024年度医保预留金。③医保部门正在依法依规进行行政处罚。

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益阳市第五人民医院违规使用医保基金案

2024年10月,经益阳市医疗保障局调查,益阳市第五人民医院在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在超标准收费、重复收费等违规行为,导致医保基金损失123882元。

当地医保部门处理结果如下:①约谈涉事医疗机构负责人,责令整改。②追回违规使用的医保基金123882元,并处违规金额1.5倍罚款计185823元。③将违纪线索移交纪检监察机关处理。

来源:湖南省医疗保障局网站

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