复杂脊柱手术的术后镇痛

复杂脊柱手术的术后镇痛

综述目的：

复杂的脊柱手术与严重的术后疼痛相关。本文的目的是对成人和青少年患者进行复杂的脊柱手术后疼痛管理进行文献综述。

近期发现：

我们使用Medline数据库对2020年至2022年关于复杂脊柱手术后疼痛的相关出版物进行了文献检索。虽然阿片类药物仍然是复杂脊柱手术后管理疼痛的主要药物，但它们存在不良反应。多模式镇痛可用于通过结合针对疼痛通路不同部分的不同药物来减少这些不良反应。最近的出版物表明，连续低剂量芬太尼或吗啡输注、美沙酮、静脉注射对乙酰氨基酚和布洛芬、酮咯酸、氯胺酮、镁剂、利多卡因和右美托咪定似乎对复杂脊柱手术后的疼痛管理有效且安全。区域阻滞技术包括双侧竖脊肌阻滞、筋膜间平面阻滞和鞘内注射吗啡也是有效和安全的。

总结：

复杂脊柱手术后的疼痛管理仍然具有挑战性。因此，仍需要进一步的研究来确定这些患者的最佳多模式镇痛方案。

重点：

• 复杂脊柱融合手术后的疼痛管理具有挑战性，并伴有中度至重度疼痛。
  

• 持续低剂量芬太尼或吗啡输注、美沙酮、静脉注射对乙酰氨基酚和布洛芬、酮咯酸、氯胺酮、镁输注、利多卡因输注和右美托咪定似乎有效且安全。

• 区域阻滞技术，如竖脊肌阻滞，胸腰段筋膜阻滞和鞘内吗啡似乎是有效和安全的。

引言

复杂的脊柱手术可以定义为三个或更多的节段的脊柱内固定手术、椎板切除术和脊柱侧凸手术。这些手术后的疼痛管理具有挑战性，因为这些手术与高疼痛评分和阿片类药物高需求相关。术后疼痛控制不佳会导致住院时间延长和术后持续疼痛的风险增加。在本文中，我们将回顾最近的文献中的镇痛药物和技术，可用于管理复杂的脊柱手术的术后疼痛。

阿片类药物

阿片类药物仍然是复杂脊柱手术后疼痛管理的主要手段。不幸的是，它们与诸如术后恶心和呕吐（PONV）、瘙痒、便秘和呼吸抑制的不良反应相关。针对疼痛通路不同部位的多种镇痛剂（多模式镇痛）的使用在各种手术环境中有效降低了每种药物剂量，从而降低了每种药物的不良反应。对于脊柱手术术后镇痛的证据是多种多样的。在一项随机对照试验（RCT）中，患者接受对乙酰氨基酚、加巴喷丁、氯胺酮输注和利多卡因输注或匹配的安慰剂联合给药，发现与对照组相比，干预组的疼痛评分、阿片类药物需求和恢复质量均无显著改善。相比之下，最近的一项RCT检查了术前口服塞来昔布、普瑞巴林和罗哌卡因皮下浸润的给药，结果显示疼痛评分和阿片类药物需求显著降低，不良事件没有增加。因此，在复杂脊柱手术的多模式镇痛的正确组合仍然不确定。

芬太尼与吗啡

在术后期间，静脉内阿片类药物通常通过患者自控镇痛（PCA）装置泵注。Venkatlane等人对100例脊柱融合患者进行了一项RCT，以评估0.02 mg/kg/h持续输注吗啡和0.3 mg/kg/h持续输注芬太尼治疗术后疼痛的有效性。他们发现，接受持续吗啡输注的患者比接受持续芬太尼输注的患者需要更少的急救镇痛药，而疼痛评分没有显着差异。然而吗啡组中恶心的发生率较高，吗啡组中有1例患者需要补充氧气以治疗氧饱和度下降至88%。在这项小型研究中，持续低剂量阿片类药物输注似乎是安全的，但没有与使用PCA的对照组进行比较。

瑞芬太尼

瑞芬太尼是一种起效快、作用持续时间短的阿片类药物，通常在术中输注给药。然而，人们担心它可能引发阿片类药物诱导的痛觉过敏（opioid-induced hyperalgesia, OIH）。OIH是一种知之甚少的现象，是由于阿片类药物引起的对疼痛刺激的敏感性增加。关于脊柱手术中OIH的研究仍无定论。OIH的发生可能是剂量和持续时间依赖性的，或通过并发N—甲基—D—天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂或丙泊酚输注等因素减弱。早期的随机对照试验发现，脊柱手术患者术中输注瑞芬太尼后阿片类药物需求和疼痛评分增加。然而，最近的一项回顾性队列研究并未证明接受脊柱侧凸手术的青少年患者术中瑞芬太尼总剂量与术后阿片类药物需求之间存在相关性。

美沙酮

美沙酮是一种长效的μ受体激动剂。此外，美沙酮是一种有效的NMDA受体拮抗剂和5—羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。最近一项使用基于美沙酮的多模式镇痛方案的研究显示，特发性脊柱侧凸青少年患者后路脊柱融合术的恢复显著增强，住院时间减少，术后疼痛评分减少，总阿片类药物需求减少，阿片类药物相关副作用减少。在该方案中，研究组接受术中0.1 mg/kg静脉注射美沙酮，最大剂量为5 mg，然后在术后每12小时接受3次0.1 mg/kg剂量，最大剂量为5 mg，此外还接受多模式方案，包括扑热息痛、酮咯酸和羟考酮。此外，最近一项对两项随机对照试验进行的随访研究比较了术中美沙酮与氢吗啡酮的效果，发现接受术中美沙酮用于脊柱手术的患者在术后3个月时报告的疼痛发作次数较少，疼痛强度较低，这表明美沙酮有可能减轻术后持续性疼痛的发展。

单纯镇痛药

单纯镇痛剂，如扑热息痛和非甾体抗炎药（NSAID）可用于治疗急性术后疼痛和减少阿片类药物的需求。在Akbas等人进行的一项比较腰椎间盘手术后安慰剂、静脉注射对乙酰氨基酚和静脉注射布洛芬的RCT中显示，与对照组相比，对乙酰氨基酚和布洛芬组的累积PCA吗啡需求量显著降低。此外，与对照组和扑热息痛组相比，布洛芬组的疼痛和阿片类药物需求减少。

酮咯酸是一种常用的NSAID，具有减少阿片类药物和镇痛作用。由于担心继发于血小板聚集抑制的出血和骨不连风险增加，脊柱融合术中通常避免使用。对246例接受微创腰椎融合手术的患者进行的RCT的中期分析显示，与安慰剂相比，短期使用低剂量酮咯酸与住院期间和术后前48小时阿片类药物需求的显著减少相关，同时保持等同的疼痛控制和缩短的住院时间。研究发现大出血、硬膜外血肿、急性肾损伤或胃肠道并发症的风险没有显著增加，6个月和1年随访时的融合率相当。这些发现是否适用于所有复杂的脊柱手术仍不确定。

氯胺酮

外消旋氯胺酮

氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，可有效降低术后疼痛评分和阿片类药物的使用。在最近一项纳入130例脊柱手术患者的随机对照试验中，氯胺酮与美沙酮联合使用显示，静息时、咳嗽时和运动时的疼痛评分显著降低，术后3天内氢吗啡酮的总使用量减少了50%。此外，美沙酮/氯胺酮组在麻醉后监护室首次氢吗啡酮补救的时间长于对照组。不良事件特征，包括镇静、PONV、幻觉和瘙痒，在两组之间没有显著差异。

艾司氯胺酮

与外消旋氯胺酮相比，艾司氯胺酮可能具有更高的效力和更低的不良事件发生率。然而，艾司氯胺酮治疗复杂脊柱手术疼痛的有效性尚未得到充分证实。最近对189例接受后路腰椎融合术的患者进行的一项随机对照试验发现，与对照组相比，术中推注0.5 mg/kg 艾司氯胺酮，随后以0.12 mg/kg/h或0.6 mg/kg/h输注均未导致48 h时累积羟考酮需求量减少。与对照组相比，两个氯胺酮组的疼痛评分（表示为前48小时的时间加权平均值）也不具有优势。

加巴喷丁

加巴喷丁是γ—氨基丁酸（GABA）的结构类似物，但对GABA受体没有激动剂作用。它通过与电压门控钙通道结合来调节兴奋性神经递质的释放。最近一项对后路脊柱融合青少年的回顾性研究发现，与单独鞘内吗啡相比，在鞘内吗啡中复合围手术期口服加巴喷丁与阿片类药物使用减少有关。加巴喷丁组的术后疼痛评分无显著差异。加巴喷丁组的PONV和瘙痒发生率也显著较低。

人们对加巴喷丁的安全性表示担忧。2020年一项对281项试验进行的荟萃分析不支持常规使用加巴喷丁类药物治疗成人患者的术后疼痛，因为其镇痛效果并不具有临床意义。他们还注意到不良反应的发生率增加，包括头晕和视觉障碍。美国食品和药物管理局此前也发布了关于加巴喷丁类药物对呼吸系统不良影响的警告。因此，在复杂的脊柱手术患者中应谨慎使用。

硫酸镁

硫酸镁是治疗伤害性疼痛和神经性疼痛的辅助手段。作用机制被认为是通过非竞争性阻断NMDA受体，从而减弱中枢致敏作用。最近一项关于脊柱手术中使用术中静脉注射镁的RCT的系统综述和荟萃分析显示，低至中等质量的证据表明，镁可减少术中瑞芬太尼需求和24小时吗啡需求。关于不良事件方面，PONV较少但恢复定向时间较长。一项随机对照试验显示，与对照组相比，硫酸镁组术后48小时的累积吗啡需求量显著降低，疼痛评分降低。这些发现与最近74例患者的RCT相似，该RCT研究了腰椎椎板切除术期间给予硫酸镁的镇痛作用，发现镁组术后24小时的镇痛需求和疼痛评分降低。

静脉输注利多卡因

Bi等人的系统综述显示，围手术期静脉注射利多卡因与脊柱手术后6、24和48小时疼痛强度降低以及术后阿片类药物需求减少有关。在纳入的试验中，关于阿片类药物需求存在高度异质性，当移除一项使用较低输注剂量1.5 mg/kg/h的研究（与其他三项研究使用的2 mg/kg/h相比）后，异质性显著降低，这表明存在剂量依赖性效应。另一项对10项研究的荟萃分析包括Bi等人分析的研究，没有发现阿片类药物需求方面的显著差异。然而，他们发现利多卡因组的疼痛评分显著改善。利多卡因似乎很有前景，但仍需要进一步研究来调查剂量、持续时间以及对阿片类药物需求和疼痛的影响。

右美托咪定

右美托咪定是一种高选择性的具有镇痛和镇静作用的α-2肾上腺素能受体激动剂。有新的证据表明其可以用于复杂的脊柱手术。在最近一项87例患者的RCT中，比较了术中低剂量0.2 mcg/kg/h右美托咪定输注、氯胺酮组和对照组，氯胺酮组和右美托咪定组与对照组之间在术后疼痛评分和阿片类药物需求方面存在显著差异。氯胺酮和右美托咪定组之间无显著差异。他们还发现手术期间低血压和心动过缓在各组之间没有差异。在最近一项纳入97例脊柱肿瘤手术患者的随机对照试验中，研究了单独使用舒芬太尼与舒芬太尼联合右美托咪定静脉注射或皮下注射的术后PCA。患者接受静脉或皮下注射舒芬太尼复合右美托咪定（0.045 mg/kg/ h输注和0.03 mg/kg单次推注，锁定时间为14分钟），在术后24和48小时的舒芬太尼需求和疼痛评分显著降低，睡眠质量更好，PONV更少。

区域阻滞技术

竖脊肌阻滞

作为一种区域镇痛技术，竖脊肌阻滞可能具有显著减少的阿片类药物的作用。2019年，Chin等人发表了一份病例报告，描述了使用双侧竖脊肌阻滞进行后路脊柱融合术的无阿片类镇痛，作为包括右美托咪定和氯胺酮输注的多模式方案的一部分。从那时起，关于双侧竖脊肌阻滞治疗脊柱手术后疼痛的进一步研究一直很有希望。Singh等人在一项40例患者的RCT中显示，T10节段的竖脊肌阻滞减少了术后阿片类药物的需求，并与术后即刻和6小时的疼痛评分较低相关。此外，他们发现竖脊肌阻滞增加了术中镇痛的持续时间，竖脊肌阻滞组的患者比对照组需要更晚的首次剂量镇痛。

Skin等人在120例患者中比较了腰椎手术中的竖脊肌阻滞组、中横胸膜阻滞组和对照组，发现两个阻滞组在前24小时的疼痛评分均显著低于对照组。他们还发现与对照组相比，阻滞组的首次补救镇痛时间显著延长，阿片类药物需求显著降低。另一项80例患者的RCT发现，与对照组相比，竖脊肌阻滞组的疼痛评分在术后24小时内显著降低，阿片类药物需求在术后48小时内降低，PONV发生率显著降低。在60例接受后路腰椎融合术的患者的RCT中，竖脊肌阻滞与术后4和12小时的疼痛评分较低相关，但与术后24小时的疼痛评分相似。这些研究人员还发现，术后前12小时内PCA舒芬太尼的需求量较低。这些研究未发现与阻滞相关的主要不良事件。

胸腰段筋膜平面阻滞

与竖脊肌阻滞相比，胸腰段筋膜间平面阻滞更浅表，靶点为胸腰段神经的背支。一项Meta分析显示，与伤口浸润相比，胸腰段筋膜间平面阻滞可减少术后24小时内的累积阿片类药物需求和疼痛评分。此外，可降低补救性镇痛需求的发生率。关于不良事件，接受胸腰椎筋膜间平面阻滞的患者PONV发生率较低， 且未报告严重阻滞相关并发症。由于纳入分析的研究都相对较小，并且在一些结果中观察到显著的异质性，因此需要进一步研究。

鞘内吗啡

鞘内吗啡已被用于治疗各种手术的术后疼痛，包括剖腹产和剖腹手术。Wang等人最近的一项随机对照试验研究了92例接受多节段后路脊柱融合术的患者术前鞘内注射低剂量吗啡（0.2 mg）的疗效。他们发现在术后6、12和24小时，休息和运动时的疼痛评分显著降低。他们的其他重要发现包括首次PCA舒芬太尼补救的时间更长，术后第1天舒芬太尼需求量更少，术中瑞芬太尼需求量更少。此外，他们没有发现任何血流动力学不稳定或不良反应发生率增加。一项对60例患者进行的回顾性病例对照研究发现，术后6、24和36小时疼痛评分降低以及术后24和48小时阿片类药物需求降低的结果相似。他们还发现鞘内注射吗啡组的活动更早，住院时间更短，而吗啡相关并发症（包括瘙痒和呼吸抑制）无组间差异。先前的研究显示，鞘内吗啡剂量高于0.3 mg时，迟发性呼吸抑制等不良反应的发生率增加。这些研究表明，较低的剂量仍然有效地减少疼痛和阿片类药物的需求。虽然没有发现并发症的显着差异，重要的是要注意这两项研究可能是不够的力量来检测鞘内吗啡相关的并发症的差异。此外，研究排除了高风险患者，如体重指数大于35 kg/m2的患者。

结论

总之，复杂脊柱手术后的疼痛管理仍然具有挑战性。应使用多模式镇痛来管理术后疼痛，同时减少潜在的不良反应，但最佳方案仍不清楚。进一步的高质量研究仍需要完善我们对这些患者的管理。

原文链接：Koh WS, Leslie K. Postoperative analgesia for complex spinal surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2022;35(5):543-548. doi:10.1097/ACO.0000000000001168

译者：颜亦可

编辑：黄丽

校对：赵珂蕾、杨文洁

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